王曉陽(yáng)

股骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)骨折，在股骨骨折中占4% ～7%，由股骨遠(yuǎn)端解剖位置及形態(tài)特殊，股骨遠(yuǎn)端骨折固定困難，是臨床上公認(rèn)的難治骨折［1］。雖然臨床上有許多方法進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端骨折固定，部分股骨遠(yuǎn)端骨折仍然不能夠獲得牢靠固定，在治療過(guò)程中對(duì)內(nèi)固定的選擇較為困難。我們采用應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘(retrograde intramedullary nailing，GSH)治療股骨遠(yuǎn)端骨折取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2010年1月收治的股骨遠(yuǎn)端骨折69例，其中男45例，女24例;年齡24～69歲，平均43.6歲;致傷原因:高處墜落傷20例，交通傷29例，重物砸傷15例，打擊傷5例;其中右側(cè)30例，左側(cè)39例;閉合性骨折50例，開(kāi)放性骨折19例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例麻醉方式為硬外麻醉;患者采取取仰臥體位，將膝下墊高，使得膝關(guān)節(jié)呈屈曲30°～40°位置。手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，

自大腿遠(yuǎn)端前外側(cè)過(guò)髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)部作縱形切口，顯露斷端及關(guān)節(jié)，將髕骨牽向內(nèi)側(cè)。使膝關(guān)節(jié)及骨折線暴露，并在直視下復(fù)位。屈曲膝關(guān)節(jié)90°，暴露出股骨髁間凹，用骨錐尖部在髁間凹后交叉韌帶前方0.5～1 cm處開(kāi)口，股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針在牽引下，手法整復(fù)骨折端。直視下復(fù)位，股骨近端插入導(dǎo)針，用不同直徑的擴(kuò)髓器依次擴(kuò)髓至所需直徑范圍選擇合適直徑(直徑大小應(yīng)比擴(kuò)髓所用的最大直徑髓腔擴(kuò)大器小1 mm為宜)的髓內(nèi)釘，插入主釘，釘尾埋于關(guān)節(jié)面下0.4 cm。瞄準(zhǔn)器及手柄安裝完畢后，選用適合的髓內(nèi)釘，插入骨髓腔，先安裝遠(yuǎn)端鎖釘圓枚，觀察骨折復(fù)位滿意后，再安裝近端鎖。

1.3 術(shù)后處理 本組病例均無(wú)需進(jìn)行石膏等外固定，于手術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行患肢股四頭肌的主動(dòng)收縮以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，并逐漸加強(qiáng)強(qiáng)度，進(jìn)行主動(dòng)屈伸，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者于術(shù)后14 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到屈曲90°。

1.4 臨床療效觀察 骨折臨床愈合后3個(gè)月根據(jù)Schatzker療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。

2 結(jié)果

本組69例股骨遠(yuǎn)端骨折患者均順利完成手術(shù)，對(duì)所有病例均隨訪，隨訪約10～18個(gè)月，平均14個(gè)月，經(jīng)X線復(fù)查，股骨遠(yuǎn)端骨折均愈合，位置好，骨折愈合時(shí)間4～7個(gè)月，平均4.8個(gè)月，本組所有病例均未出現(xiàn)畸形愈合、感染、鎖釘和主釘斷裂，未發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。依據(jù)Schatzker療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，優(yōu)40例，良11例，可6例，差12例，優(yōu)良率82.60%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨骨折部位距股骨骸關(guān)節(jié)面9 cm以內(nèi)的骨骨折。導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷所致，股骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性、多發(fā)性、不穩(wěn)定性的特點(diǎn)，由于骨折部位易影響到關(guān)節(jié)，由股骨遠(yuǎn)端解剖位置及形態(tài)特殊，股骨遠(yuǎn)端骨折固定困難，是臨床上公認(rèn)的難治骨折。在對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折治療過(guò)程中如果治療不當(dāng)可以引起嚴(yán)重并發(fā)癥，形成膝外翻、膝內(nèi)翻和膝過(guò)伸畸形，可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、骨延遲愈合等一系列并發(fā)癥。

股骨遠(yuǎn)端骨折采用的內(nèi)固定方法有95°角鋼板，DCS，髁部支撐鋼板，但DCS95。角鋼板均對(duì)髁間損傷過(guò)大，髁部粉碎者不能有效的固定，不適用髁部完整骨折塊小于3～4 cm骨折以及合并關(guān)節(jié)內(nèi)有著粉碎骨塊的骨折，而髁部支撐鋼板又不能提供如角鋼板或DCS那樣的堅(jiān)固。

股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘被譽(yù)為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)［2］，被廣泛的應(yīng)用于長(zhǎng)管狀骨骨折治療，髓內(nèi)釘在治療長(zhǎng)骨管狀骨中可以起到彈性?shī)A板的固定作用。并且依靠長(zhǎng)骨中心軸固定，使得應(yīng)力遮擋最小，應(yīng)力傳導(dǎo)最快，能夠?qū)钦鄣某山?、旋轉(zhuǎn)、短縮、有效控制。

逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定有如下優(yōu)勢(shì)［3］:髓內(nèi)固定符合生物力學(xué)要求，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定要求，可以防止骨折復(fù)位后的旋轉(zhuǎn)、短縮移位;可以進(jìn)行閉合復(fù)位穿釘，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)局部軟組織損傷小，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響小，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能最大化的恢復(fù)。

逆行交鎖其缺點(diǎn)有［4］:由于股骨下1/3至裸上髓腔大，雖然交鎖髓內(nèi)釘能控制旋轉(zhuǎn)，但對(duì)于復(fù)雜骨折，如A3型骨折，周圍骨折塊由于髓內(nèi)釘?shù)淖钃蹼y以固定而穩(wěn)定性差，可導(dǎo)致骨折端的異常活動(dòng)，甚至發(fā)生髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)力集中而折斷。

逆行交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)的確定非常重要，是手術(shù)的關(guān)鍵。要求在髁間切跡的中央進(jìn)針，在后交叉韌帶的前方，確保進(jìn)針點(diǎn)位于股骨兩髁的正中心。髓內(nèi)釘尾應(yīng)以距關(guān)節(jié)軟骨面下2～5 mm為準(zhǔn)，釘尾過(guò)長(zhǎng)可造成膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)與髕骨撞擊，過(guò)深可導(dǎo)致二次取釘困難［5］。

為了避免骨不連的發(fā)生，對(duì)于骨折斷端粉碎嚴(yán)重、有骨缺損的患者，主張對(duì)其進(jìn)行自體髂骨植骨，在骨折的早期，骨折斷端應(yīng)予堅(jiān)強(qiáng)的靜力固定，待4～5個(gè)月左右骨折斷端有少量骨痂生長(zhǎng)后，可取出近斷端鎖釘，改靜力固定為動(dòng)力性固定，從而避免骨不連。

［1］王新家.髁鋼板和逆行交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(1):99-100.

［2］賀良.股骨髁上骨折的手術(shù)治療.中華外科雜志，2005，43(4):235-238.

［3］郭志民.髕韌帶縱切口逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折.臨床骨科雜志，2003，6(3):272-273.

［4］金格勒.逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(12):1191-1192.

［5］劉華彥.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折臨床分析.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(7):11203.