李貞福 徐 平 高洪波 江 磊 劉 旭 吳玉輝

二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣等三瓣膜置換在瓣膜外科中較為少見，其病因、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法及瓣膜選擇上均存在不同看法。我院自2003年1月至2012年1月共行三瓣膜置換手術(shù)16例，占同期瓣膜置換手術(shù)總例數(shù)的0.75%。現(xiàn)回顧和總結(jié)該16例三瓣膜術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料，進(jìn)一步探討其病因、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、瓣膜選擇以及近遠(yuǎn)期效果。

1.材料與方法

1.1 材料 本組16例中男性6例，女性10例。年齡24～54歲，平均年齡39.6±9.4歲。體重53～66kg，平均58.6±8.3kg。其中同期行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣等三瓣膜置換術(shù)12例，病種為風(fēng)濕性瓣膜病10例，單純感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜毀損1例，室間隔缺損合并感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜毀損1例;二尖瓣及主動脈瓣置換、三尖瓣成形術(shù)后再次手術(shù)置換三尖瓣4例，均為風(fēng)濕性病變。臨床表現(xiàn)主要為:心悸、氣短、頸靜脈怒張、紫紺、肝臟腫大、發(fā)熱等。心電圖主要改變?yōu)?心房顫動、心房撲動、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、心肌損害等。心胸比例0.49～0.80，平均0.61±0.13。心臟彩超示瓣葉增厚、纖維化、交界粘連鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)攣縮、瓣葉穿孔毀損等。術(shù)前心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例。置換進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣10例、國產(chǎn)雙葉機(jī)械瓣6例。

1.2 手術(shù)方法 全組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，胸正中切口，手術(shù)在體外循環(huán)下進(jìn)行，其中14例在低溫心臟停跳下進(jìn)行，心肌保護(hù)采用含血停跳液，2例在常溫并行循環(huán)下進(jìn)行。手術(shù)所見:在風(fēng)濕性病例中，除二尖瓣、主動脈瓣風(fēng)濕改變外，三尖瓣主要表現(xiàn)為瓣膜增厚、卷曲、瓣葉面積減少、狹窄加關(guān)閉不全，或?yàn)殡焖?、乳頭肌與瓣葉粘連，成形效果不佳或無法成形。合并感染性心內(nèi)膜炎患者表現(xiàn)為瓣葉上有贅生物、穿孔，瓣膜嚴(yán)重毀損。

12例同期行三瓣膜置換術(shù)患者均在全麻體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，二尖瓣及主動脈瓣置換10例采用連續(xù)縫合，2例采用間斷縫合;同期三尖瓣手術(shù)心臟停跳下置換2例，心臟復(fù)跳后置換6例，其中間斷縫合2例，連續(xù)縫合5例，間斷加連續(xù)縫合5例。主動脈阻斷時間51～133分鐘，平均84±19.6分鐘，轉(zhuǎn)機(jī)時間84～192分鐘，平均143±29.6分鐘。心臟自動復(fù)跳9例，電除顫復(fù)跳3例。

4例二尖瓣及主動脈瓣置換、三尖瓣成形術(shù)后因三尖瓣大量返流再次手術(shù)患者均切除了病變的三尖瓣，連續(xù)縫合置換機(jī)械瓣膜，其中2例在常溫并行循環(huán)下進(jìn)行，2例在低溫心臟停跳下進(jìn)行，主動脈阻斷時間分別為18分鐘、22分鐘，轉(zhuǎn)機(jī)時間分別為50分鐘、58分鐘。

16例患者術(shù)中均安置心外膜起搏導(dǎo)線，4例術(shù)后因Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性心律臨時應(yīng)用起搏器，在心率、心律恢復(fù)后分別停用起搏器。

2.結(jié)果

本組術(shù)后早期死亡1例，死亡率6.25%，死亡原因:急性腎功能不全繼發(fā)多臟器功能衰竭。其余15例早期并發(fā)癥有低心排綜合征4例，結(jié)性或室性心律失常3例，頑固性右心功能不全3例，心包積液2例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，心包填塞1例，置換機(jī)械瓣急性撕脫、瓣周漏1例，均經(jīng)積極處理，治愈出院。

15例均得以隨訪，無遠(yuǎn)期死亡病例，隨訪時間10～71個月，心功能Ⅰ～Ⅱ級12例，Ⅲ級3例。復(fù)查心臟超聲所有置換的機(jī)械瓣膜功能正常，1例出現(xiàn)人工二尖瓣、主動脈瓣瓣周漏，漏口直徑均為3mm，仍在觀察中。所有患者術(shù)后常規(guī)抗凝(要求PT比值2.5～3.0)，1例出現(xiàn)腦栓塞，其余無抗凝有關(guān)的并發(fā)癥。

3.討論

三瓣膜置換術(shù)的早期與遠(yuǎn)期療效較單瓣膜置換或雙瓣膜置換術(shù)差，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道三瓣膜置換術(shù)的早期病死率為5%～25%，術(shù)后5年、10年與15年的遠(yuǎn)期生存率分別為53% ～78%、40%和25%左右，血栓栓塞發(fā)生率每年為4.5%～12%［1，3］。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院報道380例風(fēng)濕性二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣手術(shù)，術(shù)后早期病死率為10.6%，5年遠(yuǎn)期生存率為80.72［2］。本組早期病死率為6.25%。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制三瓣膜的手術(shù)適應(yīng)癥，特別對三尖瓣病變患者，相對性關(guān)閉不全或輕微的器質(zhì)性病變，盡可能采用三尖瓣成形糾正其功能;對嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，包括瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，成形失敗或無法成形者，才考慮三尖瓣置換，但對三尖瓣成形術(shù)后出現(xiàn)大量返流、藥物治療效果不佳患者應(yīng)及時行三尖瓣置換手術(shù)，以避免心功能進(jìn)一步惡化。

三瓣膜置換患者以風(fēng)濕性瓣膜病變居多，其次是退行性變和感染性心內(nèi)膜炎，其他病種少見。若三瓣膜均為器質(zhì)性病變則幾乎均為風(fēng)濕性［1］。

瓣膜縫合方法應(yīng)考慮病種及瓣膜位置等因素，置換二尖瓣、主動脈瓣盡量采用連續(xù)縫合，以縮短手術(shù)時間，但感染性心內(nèi)膜炎患者除外;置換三尖瓣應(yīng)避免損傷傳導(dǎo)束和冠狀動脈，許多文獻(xiàn)報道間斷縫合或在隔瓣根部間斷縫合、前后瓣根部連續(xù)縫合行三尖瓣置換可有效防止發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)然心臟復(fù)跳后置換三尖瓣更能避免發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，本組共8例患者是在心臟跳動下置換的三尖瓣。術(shù)中安置心外膜臨時起搏器可有效預(yù)防和治療術(shù)后心律失常，本組4例術(shù)后出現(xiàn)過結(jié)性或室性及Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用臨時起搏器度過了心肌水腫期，恢復(fù)竇性心律或房顫心律。

三瓣膜置換的瓣膜選擇，應(yīng)考慮年齡、心功能、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，本組年齡24～54歲，均置換了雙葉機(jī)械瓣。我們認(rèn)為，選擇何種瓣膜應(yīng)視患者的具體情況而定，大致原則如下:以生物瓣、雙葉機(jī)械瓣為主;對年齡較大、不能耐受抗凝治療應(yīng)選用生物瓣;對已行二尖瓣和主動脈瓣置換以及需同期置換瓣膜者，應(yīng)選擇同類型的瓣膜;對年輕患者，特別是青少年，因生物瓣易發(fā)生鈣化，應(yīng)選用機(jī)械瓣。

1 顧愷時主編.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

2 張寶仁，朱家麟，郝家驊，等.380例風(fēng)濕性二尖瓣、主動脈瓣與三尖瓣聯(lián)合病變的外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1999，15:68-71.

3 Hammond GL，F(xiàn)ranco KL.Mitral，tricuspid，and aortic valve repair or reconstruction［J］.Current opinion in cardiology，1997，12:100-112.