熊輝

(河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外二科 河南南陽(yáng) 473000)

1 臨床資料

患者,男,40歲,以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天“為主訴入院。患者3d前無明顯誘因下出現(xiàn)臍周隱痛不適,略有惡心,無發(fā)熱、反酸、嘔吐、腹脹、放射痛,在附近診所就診,給予抗炎治療2d后腹痛緩解不明顯,陣發(fā)性加劇,且腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹,并出現(xiàn)高熱,體溫高達(dá)39.1℃,故來我院就診,急診以“急性闌尾炎”收入住院治療。既往無類似腹部疼痛病史,發(fā)病前無飽餐后運(yùn)動(dòng)史,無腹部手術(shù)、外傷史。入院查體:T 39.1℃,BP120/70mmHg,神志清,精神差,痛苦貌。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率80次/min,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹型肥胖,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,右下腹肌緊張,固定壓痛點(diǎn),反跳痛明顯,未觸及明顯包塊,聽診腸鳴音正常。血常規(guī)示:WBC 14.56 109/L,N%89.9%。尿常規(guī)未見異常。腹部彩超未見腹部占位性病變,可見盆腔少量積液。腹部立位片未見膈下游離氣體。術(shù)前診斷為:(1)急性化膿性闌尾炎;(2)局限性腹膜炎。急診擬行闌尾切除術(shù)。選右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口進(jìn)腹,見150mL血性腹腔滲出液,一黑色團(tuán)狀物,闌尾未見異常。故選擇右上腹旁正中切口進(jìn)腹探查,見大網(wǎng)膜在根部旋轉(zhuǎn)720°,完全缺血壞死,部分大網(wǎng)膜相互粘連,壞死之網(wǎng)膜與腹腔內(nèi)臟器無粘連,術(shù)中診斷為:大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死,行大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后平鋪壞死之網(wǎng)膜,可見網(wǎng)膜脂肪多,長(zhǎng)65cm,寬35cm。

患者術(shù)后恢復(fù)好,術(shù)后第2天肛門即排氣開始進(jìn)食,術(shù)后第6天順利出院,出院后大小便正常。

2 討論

大網(wǎng)膜是連接胃大彎至橫結(jié)腸的腹膜,呈圍裙?fàn)钫诒豢铡⒒啬c。大網(wǎng)膜共4層:包括胃前、后壁的腹膜在胃大彎處愈合,形成大網(wǎng)膜的前2層,向下延伸至臍平面稍下方,然后向后上折返,包被橫結(jié)腸,形成大網(wǎng)膜的后2層。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的急腹癥,發(fā)病率極低,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)少見,病因不明,網(wǎng)膜發(fā)生變異時(shí)較易發(fā)生,如:網(wǎng)膜上有舌形突出、副網(wǎng)膜以及肥厚較長(zhǎng)的網(wǎng)膜等。還有以下可引起扭轉(zhuǎn)的誘因,多為網(wǎng)膜位置改變所致。繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可與腹腔內(nèi)腫物、腹腔內(nèi)炎癥、粘連等相關(guān),較原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)多見。

該患者腹腔未見腫物及炎性粘連,結(jié)合其肥胖,大網(wǎng)膜肥厚且長(zhǎng),為原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),與急性闌尾炎不易鑒別考慮有以下幾個(gè)原因:(1)臨床表現(xiàn)相似:由于大網(wǎng)膜血供豐富,病程可有數(shù)日,初期癥狀表現(xiàn)為臍周或全腹疼痛,疼痛呈陣發(fā)性加劇,惡心常見,嘔吐少見,常無發(fā)熱;隨著扭轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng),大網(wǎng)膜往往由遠(yuǎn)端開始缺血壞死,有血性滲出液,炎癥侵及腹膜導(dǎo)致腹膜炎,通常右側(cè)大網(wǎng)膜因較長(zhǎng)易發(fā)生扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致右下腹壓痛伴反跳痛,壞死時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱。急性闌尾炎典型的癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹,最初為劍突下疼痛,數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移至臍周,最后疼痛固定在右下腹,炎癥侵及腹膜時(shí)也可出現(xiàn)腹膜炎癥狀;(2)輔助及體格檢查相似:急性闌尾炎血常規(guī)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞升高,右下腹固定壓痛點(diǎn),腹部立位片排除消化道穿孔,腹盆腔B超排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石及卵巢囊腫地扭轉(zhuǎn)等即可確診。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死時(shí)血常規(guī)中白細(xì)胞也升高,腹部壓痛也以右下腹明顯,腹部B超、腹部CT等均不易確診;(3)對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足,該疾病為少見病,雖然平常在科研讀物中見過此類相關(guān)病例報(bào)告,但未接觸此類病人,思想上未引起重視。且平常工作時(shí)接觸急性闌尾炎病例多,形成了慣性思維,憑借“轉(zhuǎn)移性右下腹痛,白細(xì)胞升高,右下腹固定壓痛點(diǎn)”即易誤診為急性闌尾炎。

該疾病通常在臨床表現(xiàn)及輔助檢查中不易確診,只能在術(shù)中打開腹腔后才能確診,手術(shù)方式為切除壞死的大網(wǎng)膜。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)在壞死部位上方4cm處切除大網(wǎng)膜,以免發(fā)生延遲性大網(wǎng)膜壞死。(2)切除前不易回復(fù)扭轉(zhuǎn)之大網(wǎng)膜,因大網(wǎng)膜壞死后血管形成血栓,一旦回復(fù)可導(dǎo)致血栓脫落并使大量壞死因子及炎性介質(zhì)進(jìn)入血液,這樣術(shù)后易出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀。

3 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前國(guó)內(nèi)術(shù)前診斷率極低,往往被誤診為急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等而行手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道采用腹腔鏡探查,治愈了大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)患者。術(shù)中可用超聲刀離斷大網(wǎng)膜。與傳統(tǒng)剖腹探查相比,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。腹腔鏡不僅能作為治療手段,而且可以作為一種有效的診斷方法,對(duì)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)這類罕見病的診治具有極大優(yōu)勢(shì),值得推廣。

4 結(jié)語(yǔ)

通過該誤診病例使我們認(rèn)識(shí)到在診治原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)時(shí)切忌慣性思維,以常見疾病做出直接診斷,應(yīng)注重事實(shí)依據(jù)。同時(shí),注重鉆研和學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療先進(jìn)技術(shù)和罕見少見病例,擴(kuò)大自己的知識(shí)面,豐富自己的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。遇到病患時(shí),應(yīng)認(rèn)真詢問,全面檢查,仔細(xì)鑒別,綜合分析,將罕見、少見病癥都考慮在內(nèi),這樣才能將誤診的幾率降至最低。

[1] 夏嵐,姚中華,李峰.大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎一例[J].中華普通外科雜志,2007,22:193.

[2] 霍新合,韋曉景,董圣潔.大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診2例[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16:455.

[3] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1360～1361.