趙秀貞 王思敏

（1.臨沂市沂水中心醫(yī)院，沂水 276400；2.山東省衛(wèi)生教育培訓(xùn)中心，濟(jì)南 250014）

低碳經(jīng)濟(jì)是以能源高效利用和清潔開(kāi)發(fā)為基礎(chǔ)，以低能耗、低污染、低排放為基本特征的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式，是人類(lèi)社會(huì)繼農(nóng)業(yè)文明、工業(yè)文明之后的又一次重大進(jìn)步[1]。如何打造低碳醫(yī)院并實(shí)施低碳經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要課題，實(shí)踐證明醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展就必須走低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展之路。近幾年，我院對(duì)醫(yī)院低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展路徑作了專(zhuān)題研究，通過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)，取得了顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1.實(shí)施低碳經(jīng)濟(jì)管理的必要性

1.1 低碳經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必要條件

醫(yī)院占用了很大的社會(huì)資源，近年來(lái)，二、三級(jí)醫(yī)院不斷做大做強(qiáng)，加之我國(guó)老齡化人口的增加，碳消耗量越來(lái)越大。因此，醫(yī)院必須拋棄傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式，追求技術(shù)創(chuàng)新，大力開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，走低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展之路，醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展。

1.2 低碳經(jīng)濟(jì)管理是解決看病貴的有效手段

醫(yī)院低碳經(jīng)濟(jì)管理不僅是醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，也是醫(yī)院自身降低成本的需要。目前，能源短缺已成為制約企業(yè)發(fā)展的瓶頸，醫(yī)院在醫(yī)療、生活方面耗費(fèi)了大量能源和資源，所以醫(yī)院必須強(qiáng)化低碳經(jīng)濟(jì)管理，通過(guò)優(yōu)化資源配置和規(guī)范用藥、規(guī)范檢查、規(guī)范治療，降低醫(yī)療費(fèi)用，以解決病人看病貴的問(wèn)題。

1.3 低碳經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的需要

碳交易是發(fā)達(dá)國(guó)家所采取的一項(xiàng)重要節(jié)能減排措施，如果企業(yè)的碳排放量超出許可證的界限，就必須購(gòu)買(mǎi)其他企業(yè)獲得的溫室氣體減排額，以達(dá)到其減排目標(biāo)。醫(yī)院低碳經(jīng)濟(jì)管理將會(huì)大大提升社會(huì)形象，吸引更多的患者，增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，所以低碳經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的需要。

2.研究方法

2.1 定量分析法

定量分析法是對(duì)社會(huì)現(xiàn)象的數(shù)量特征、數(shù)量關(guān)系與數(shù)量變化進(jìn)行分析的方法，定量研究具有探索性、診斷性、預(yù)測(cè)性等特點(diǎn)。該課題采用定量分析法對(duì)研究對(duì)象實(shí)施前后的成本對(duì)比分析，分析其效益情況。

2.2 定性分析法

定性分析法亦稱(chēng)“非數(shù)量分析法”，主要依靠預(yù)測(cè)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、主觀判斷和分析能力，推斷出事物的性質(zhì)和發(fā)展趨勢(shì)，屬于預(yù)測(cè)分析的一種基本方法。該課題運(yùn)用定性分析法研究低碳經(jīng)濟(jì)管理的內(nèi)在規(guī)律。

2.3 案例研究法

案例研究法是指通過(guò)調(diào)查研究、資料搜集等途徑，對(duì)已發(fā)生的、典型的管理事件，通過(guò)分析、研究、歸納得出解決問(wèn)題途徑的方法。該課題通過(guò)我院低碳經(jīng)濟(jì)管理的個(gè)案研究探索醫(yī)院低碳經(jīng)濟(jì)管理路徑。

3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院低碳經(jīng)濟(jì)管理的路徑

3.1 實(shí)施“四權(quán)分離物品管理機(jī)制”

“四權(quán)分離物品管理機(jī)制”，就是對(duì)物品的審批權(quán)、采購(gòu)權(quán)、保管權(quán)和使用權(quán)實(shí)施四權(quán)分離的工作機(jī)制，它是醫(yī)院內(nèi)部控制理論的重要組成部分[2]。該課題是我院一個(gè)軟科學(xué)科研課題，2009年獲山東省科技廳軟科學(xué)優(yōu)秀成果一等獎(jiǎng)。該管理模式通過(guò)不相容職務(wù)的兩兩分離，強(qiáng)化了內(nèi)部約束機(jī)制，使物品管理實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化和網(wǎng)絡(luò)化，對(duì)降低采購(gòu)成本、遏制跑冒滴漏發(fā)揮了重要作用，是我院實(shí)施低碳經(jīng)濟(jì)管理的重要手段。

3.1.1 審批權(quán)和采購(gòu)權(quán)分離

解決了領(lǐng)導(dǎo)的“分權(quán)”和“授權(quán)”問(wèn)題，醫(yī)院將所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全部納入招標(biāo)采購(gòu)，將領(lǐng)導(dǎo)權(quán)轉(zhuǎn)化為監(jiān)督權(quán)，通過(guò)集體論證、集體談判、集體匯報(bào)、集體簽批約束機(jī)制，大大增加了經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的公正性和透明性，對(duì)降低采購(gòu)成本、遏制商業(yè)賄賂發(fā)揮了很大作用。

3.1.2 保管權(quán)和使用權(quán)分離

醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占總收入的比例在20%以上，衛(wèi)生耗材的用量很大，各級(jí)醫(yī)院在管理上存在很大漏洞，手術(shù)室及臨床科室衛(wèi)生材料普遍存在自己保管、自己使用的現(xiàn)象。通過(guò)設(shè)立衛(wèi)生材料二級(jí)庫(kù)和實(shí)施一、二級(jí)庫(kù)信息系統(tǒng)，解決了不相容職務(wù)的分離問(wèn)題，徹底遏止了跑、冒、滴、漏現(xiàn)象。

3.1.3 采購(gòu)權(quán)和保管權(quán)分離

藥品、衛(wèi)生材料和后勤物資普遍存在既采購(gòu)又保管的現(xiàn)象，實(shí)施這一管理機(jī)制后，醫(yī)院將科室采購(gòu)權(quán)完全交給招標(biāo)辦，實(shí)現(xiàn)了不相容職務(wù)的分離。

3.1.4 采購(gòu)權(quán)和使用權(quán)分離

審批權(quán)和保管權(quán)分離，審批權(quán)和保管權(quán)分離等三種分離情況，在二級(jí)以上醫(yī)院分離得比較徹底，不需要進(jìn)一步強(qiáng)化。

3.2 推行全成本核算

以往醫(yī)院成本核算都不是真正意義上的全成本核算，而主要是基于效益工資發(fā)放而進(jìn)行的科室成本核算。近幾年我院根據(jù)醫(yī)院管理和醫(yī)保（新農(nóng)合）付費(fèi)的需要，推行了科室成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。對(duì)節(jié)約開(kāi)支、降低醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了重要作用。

3.2.1 科室成本核算

科室成本核算是借鑒企業(yè)成本核算辦法來(lái)實(shí)施的，以科室(病房)為核算單位，對(duì)服務(wù)活動(dòng)、物資消耗及業(yè)務(wù)成果進(jìn)行記錄、分析、計(jì)算、分配、考核和獎(jiǎng)懲。醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)和核算需要將臨床、醫(yī)技科室劃分成若干個(gè)收益及成本中心，按成本習(xí)性將成本項(xiàng)目劃分為固定成本、變動(dòng)成本和混合成本，確定歸集范圍、報(bào)送時(shí)間和傳遞流程，并在各科室配備經(jīng)濟(jì)核算員，由醫(yī)院財(cái)務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、人事、病案、信息等部門(mén)分別歸集不同中心的業(yè)務(wù)收入、成本費(fèi)用實(shí)際數(shù)據(jù)和其它相關(guān)經(jīng)濟(jì)信息，向核算辦匯總報(bào)送，然后由核算辦完成對(duì)各中心收支結(jié)余的成本核算和績(jī)效評(píng)估?？剖页杀竞怂愦蚱屏丝剖页源箦侊埖木置妫鰪?qiáng)了科室自我約束和參與管理的自覺(jué)性。勞務(wù)價(jià)值與分配掛鉤，增加了職工增收節(jié)支、堵漏挖潛的積極性，促進(jìn)了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的合理增長(zhǎng)。

3.2.2 醫(yī)療項(xiàng)目成本核算

我院采用的是衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本測(cè)算中心所采用的項(xiàng)目成本測(cè)算方法，其做法是先將各種成本歸集到各成本中心；然后將間接成本中心的成本分?jǐn)偟街苯映杀局行模蛔詈髮⒅苯映杀局行牡某杀痉謹(jǐn)偟礁飨嚓P(guān)服務(wù)項(xiàng)目。各服務(wù)項(xiàng)目的分?jǐn)傁禂?shù)=該項(xiàng)目成本的估算值×項(xiàng)目例數(shù)/該科室所有項(xiàng)目成本估算值×它們的項(xiàng)目例數(shù)。

無(wú)論采用哪種項(xiàng)目成本核算方法，都必須建立在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，醫(yī)院項(xiàng)目成本核算是一個(gè)多部門(mén)配合、全員參與的過(guò)程，關(guān)鍵在于核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.2.3 病種成本核算

病種成本是以單病種作為成本核算對(duì)象，核算單病種在治療過(guò)程中的全成本，包括直接成本和間接成本。直接成本依靠病案統(tǒng)計(jì)資料和財(cái)務(wù)單病種醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行核算；間接成本則是根據(jù)發(fā)生的管理費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)等間接費(fèi)用進(jìn)行歸集、分?jǐn)?。從趨?shì)上看，以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式將是我國(guó)今后醫(yī)療保障制度改革的主要發(fā)展方向，加強(qiáng)單病種成本核算有利于降低醫(yī)療費(fèi)用減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)院低碳經(jīng)濟(jì)運(yùn)行具有很大的推進(jìn)作用。

3.2.4 床日和診次成本核算

為適應(yīng)醫(yī)院管理和醫(yī)保付費(fèi)的需要，醫(yī)院還要積極探索按床日和診次成本核算，在不同地區(qū)和城市，不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)采取不同的結(jié)算方法，醫(yī)療保險(xiǎn)可試行對(duì)醫(yī)院采取按床日、診次成本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。醫(yī)院應(yīng)建立健全床日、診次成本核算體系,不斷改革和完善床日、診次成本核算方法，為醫(yī)保付費(fèi)提供更好的核算模式。

3.3 打造數(shù)字化醫(yī)院

目前我院搭建了與醫(yī)院改革發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)院信息化服務(wù)平臺(tái)，基本實(shí)現(xiàn)了信息的數(shù)字化采集、存儲(chǔ)、閱讀、復(fù)制、處理、檢索和傳輸工作。

3.3.1 實(shí)施PACS系統(tǒng)

我院影像科在全市率先實(shí)施了PACS系統(tǒng)，集中閱片，集中出具診斷報(bào)告，實(shí)現(xiàn)了無(wú)膠片化運(yùn)作，大夫在手術(shù)部及各病房終端隨時(shí)可以調(diào)取病人影像資料，在方便病人的同時(shí)，大大降低了膠片的成本支出。

3.3.2 實(shí)施LIS系統(tǒng)

檢驗(yàn)科實(shí)施LIS系統(tǒng)，取消了紙質(zhì)化驗(yàn)單，檢查結(jié)果實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上共享。

3.3.3 實(shí)施電子病歷

實(shí)施了電子病歷、臨床信息系統(tǒng)和移動(dòng)查房，在大大提高醫(yī)療工作效率的同時(shí)，逐步取消紙質(zhì)申請(qǐng)單和病歷，每年節(jié)約大量的紙張支出。

3.3.4 實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦公自動(dòng)化

醫(yī)院通過(guò)OA實(shí)現(xiàn)了全院網(wǎng)上辦公，文件的傳閱、修改、審批實(shí)現(xiàn)了信息化，大大提高了行政效率，最大限度減少了人力成本和紙張耗費(fèi)。

3.4 低碳醫(yī)療

低碳醫(yī)療是低碳經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療領(lǐng)域的延伸，意義在于合理、有效地利用有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源，最大限度減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，滿足人民群眾對(duì)健康的需求。

低碳醫(yī)療的主要路徑是指醫(yī)院通過(guò)節(jié)省開(kāi)支，降低成本，為患者提供高效、快捷、規(guī)范、綠色的檢查和診療，讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)、花最少的錢(qián)把病治好。低碳醫(yī)療主要路徑如下：

3.4.1 解決病人看病難問(wèn)題

3.4.1.1 加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診

目前，社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院病人很少，三級(jí)醫(yī)院人滿為患，這樣不僅造成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的閑置浪費(fèi)，還帶來(lái)交通以及各方面的壓力，不符合低碳經(jīng)濟(jì)管理要求。因此大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立多種形式的合作、聯(lián)動(dòng)，能夠使病人合理分流，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源的利用效率，節(jié)約社會(huì)成本，減少醫(yī)療費(fèi)用。

3.4.1.2 優(yōu)化就醫(yī)流程

優(yōu)化門(mén)診就醫(yī)流程，減少排隊(duì)現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)從方便患者就醫(yī)入手，細(xì)化服務(wù)措施，積極實(shí)施網(wǎng)絡(luò)預(yù)約就診、門(mén)診就診一卡通等措施，縮短就醫(yī)等待時(shí)間。這樣不但節(jié)約患者時(shí)間，而且可以改善患者就醫(yī)環(huán)境。

3.4.2 解決看病貴問(wèn)題

解決看病貴是醫(yī)院低碳經(jīng)濟(jì)管理的核心內(nèi)容。

3.4.2.1 減少過(guò)度醫(yī)療行為

過(guò)度醫(yī)療會(huì)帶來(lái)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，不符合低碳醫(yī)院發(fā)展的理念。醫(yī)院在發(fā)展低碳經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中，要從社會(huì)大局出發(fā)，合理檢查、規(guī)范治療、規(guī)范用藥，從根源上解決醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問(wèn)題。

3.4.2.2 積極開(kāi)展新技術(shù)

積極開(kāi)展微創(chuàng)、腔鏡手術(shù)，這類(lèi)手術(shù)傷口愈合時(shí)間短，用藥少，術(shù)后恢復(fù)快，病人住院時(shí)間短，不但可以減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，而且可以提高患者的生命健康品質(zhì)。

3.4.2.3 積極實(shí)施臨床路徑管理

我院與方正眾邦公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)了具有本院特色的電子化臨床路徑管理系統(tǒng)，2011年6月起，醫(yī)院所有臨床科室臨床路徑管理全部實(shí)現(xiàn)信息化。臨床路徑信息系統(tǒng)（CPIS）以臨床信息系統(tǒng)（CIS）為平臺(tái)，融合臨床路徑應(yīng)用需要，設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了臨床路徑表單制定與維護(hù)、實(shí)施執(zhí)行、決策反饋以及變異分析等功能，對(duì)提高工作效率、規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化診療流程、縮短住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用起到了非常重要的作用。

2008年我國(guó)出院者平均住院日下降為10.8天，總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)院平均住院日下降幅度不是很明顯，目前國(guó)外醫(yī)院平均住院日僅為4～6天。延長(zhǎng)住院日就等于增加耗費(fèi)，縮短平均住院日是醫(yī)院發(fā)展低碳經(jīng)濟(jì)的重要舉措。

4.低碳醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益分析

近幾年，我院實(shí)施低碳經(jīng)濟(jì)管理，產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟(jì)效益，平均每年節(jié)約費(fèi)用七千余萬(wàn)元。

4.1 實(shí)施四分離物品管理機(jī)制，近三年，平均每年節(jié)省2743萬(wàn)元。

4.2 實(shí)施全成本核算，平均節(jié)約水、電、暖及辦公用品等每年約150萬(wàn)元。

4.3 數(shù)字化醫(yī)院

實(shí)施信息化管理平均每年節(jié)省759.6萬(wàn)元，其中：實(shí)施電子病歷每年節(jié)約紙張18萬(wàn)元，影像科實(shí)施PACS每年節(jié)約膠片246萬(wàn)元和紙袋2.6萬(wàn)元，實(shí)施辦公自動(dòng)化每年節(jié)約紙張3萬(wàn)元。實(shí)施衛(wèi)生材料信息管理系統(tǒng)每年減少“跑、冒、滴、漏”360萬(wàn)元；醫(yī)技科室每年堵漏收約130余萬(wàn)元。

4.4 實(shí)施低碳醫(yī)療

開(kāi)展單病種質(zhì)控和臨床路徑管理每年可為病人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約3510萬(wàn)元，其中檢查費(fèi)用810萬(wàn)元、藥品2200萬(wàn)元、高值耗材500萬(wàn)元。

[1] 黃家順.芻議中國(guó)低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展路徑[J].江漢論壇，2010，（12）：49.

[2] 郝培來(lái)，武雁，黃家倫.“四分離物品管理機(jī)制”創(chuàng)新研究及應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2008，21（5）：271.