高海玲 管英俊

（濰坊醫(yī)學(xué)院組胚教研室，山東261053）

傳統(tǒng)的“學(xué)科式”醫(yī)學(xué)教育模式，由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)學(xué)科的獨(dú)立性與完整性，在一定程度上造成學(xué)科內(nèi)容相互割裂，理論與實(shí)踐、基礎(chǔ)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，不利于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)掌握，難以適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，醫(yī)學(xué)課程整合改革勢(shì)在必行，是受到全球關(guān)注的醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

1.醫(yī)學(xué)課程整合的興起及在中國(guó)的發(fā)展：

20世紀(jì)下半葉，人們開始對(duì)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程進(jìn)行全面反思，世界上許多醫(yī)學(xué)院校都在致力于醫(yī)學(xué)課程改革。改革趨向于按器官／系統(tǒng)進(jìn)行跨學(xué)科整合教學(xué)，或?qū)⒒A(chǔ)與臨床學(xué)科完全整合起來(lái)進(jìn)行教學(xué)。

西余大學(xué)首先提出了“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的改革模式，打破了醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)教學(xué)與臨床教學(xué)脫節(jié)的傳統(tǒng)，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能、正常與病變等重新整合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床密切融合。有些醫(yī)學(xué)院校則以完全整合式的“以問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式取代了傳統(tǒng)模式，如美國(guó)的哈佛大學(xué)、加拿大的麥克馬斯特大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)等。

通過(guò)借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)院校的課程改革經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校，如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院等陸續(xù)開展了課程整合改革的研究。部分院校開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合改革，包括基礎(chǔ)學(xué)科間的水平綜合及基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間的垂直綜合。同時(shí)開展了與國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展相適應(yīng)的一些嘗試，如：與課程整合改革相配套的學(xué)科合并與重組、問(wèn)題式集群教學(xué)方式、臨床醫(yī)學(xué)部門關(guān)于?？婆c多學(xué)科協(xié)作等。顧鳴敏教授［1］等人曾就中美英醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合改革做過(guò)對(duì)比研究。

2.醫(yī)學(xué)課程整合改革的發(fā)展趨勢(shì)：

2.1 教育現(xiàn)代化

隨著互聯(lián)網(wǎng)的崛起、現(xiàn)代教育信息技術(shù)手段的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育的形式、內(nèi)容及方法都將發(fā)生徹底地改變。醫(yī)學(xué)課程整合改革除了教育理念、教學(xué)方法、形式改革之外，最核心的是課程內(nèi)容的整合，而傳統(tǒng)的教學(xué)條件將難以適應(yīng)這樣的變化。目前，由于信息傳播技術(shù)的發(fā)展及其運(yùn)用成本的降低，為醫(yī)學(xué)課程整合改革的實(shí)施提供了有利條件。

2.2 醫(yī)學(xué)人文化

醫(yī)學(xué)作為一種社會(huì)活動(dòng)，其目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)主要不是依靠技術(shù)，而是依靠社會(huì)。目前，在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的諸多問(wèn)題，包括：對(duì)患者情感淡漠，醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系緊張等都與人文精神缺失及科學(xué)與人文的割裂相關(guān)。因此，在醫(yī)學(xué)課程整合改革中，應(yīng)該充分運(yùn)用各方資源，將醫(yī)學(xué)人文思想整合進(jìn)來(lái)，貫穿醫(yī)學(xué)教育的始終，以推動(dòng)整合改革的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.3 學(xué)生主體化

在以往的課程改革中，學(xué)生的身份僅僅是被動(dòng)的接受者。而課程整合改革要取得一定成效，需要相當(dāng)多的在校生參與，這意味著學(xué)生也應(yīng)當(dāng)作為一支重要的力量整合到課程改革的實(shí)踐中來(lái)，因?yàn)閷W(xué)生是重訂課程計(jì)劃的重要組成部分。讓學(xué)生更廣泛地涉足教學(xué)實(shí)踐過(guò)程，將有助于提高他們?cè)谥R(shí)及技能方面的能力。

3.醫(yī)學(xué)課程整合改革中的焦點(diǎn)問(wèn)題：

3.1 課程設(shè)計(jì)缺乏整體性

課程設(shè)計(jì)是醫(yī)學(xué)課程整合改革的關(guān)鍵所在，但目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)課程整合過(guò)程還存在著分散設(shè)計(jì)的問(wèn)題，沒(méi)有樹立整體的課程整合理念：如把“整合課程”簡(jiǎn)單理解為拼盤式的“綜合課程”，沒(méi)有把醫(yī)學(xué)課程看成是一個(gè)整體。而醫(yī)學(xué)課程整合的內(nèi)涵指的是各學(xué)科之間，包括各學(xué)科內(nèi)部、各分支之間的整合，即各學(xué)科互相聯(lián)系地加以學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)整合應(yīng)該促進(jìn)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)各組成部分的相互作用、相互聯(lián)系，產(chǎn)生“1加1大于2”的“非加和”效應(yīng)，而不是簡(jiǎn)單地、膚淺地疊加。

因此，課程設(shè)計(jì)者下一步著力建設(shè)的不是把幾門分科課程“合并重組”起來(lái)的“綜合課程”，而是要使課程要素形成有機(jī)聯(lián)系及結(jié)構(gòu)的“整合課程”。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，更關(guān)鍵的是組織，而不是內(nèi)容，即決定何時(shí)給予哪些知識(shí)和信息。讓醫(yī)學(xué)生能夠有機(jī)地掌握不同的內(nèi)容，從而提高綜合水平。

3.2 醫(yī)學(xué)課程整合的有效性問(wèn)題

在有關(guān)課程整合的研究中，其有效性引起了大家的廣泛關(guān)注。自上個(gè)世紀(jì)五十年代以后，大約有八十多個(gè)研究分析了課程整合的有效性問(wèn)題。結(jié)果表明，與分科課程相比，整合課程改革中的學(xué)生在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試中得分較高或與之持平。目前，大多數(shù)研究者都承認(rèn)醫(yī)學(xué)課程整合的有效性。但是學(xué)者們也發(fā)現(xiàn)了影響到改革有效性的問(wèn)題：

3.2.1 隨機(jī)化的問(wèn)題

在多數(shù)實(shí)施課程整合改革的國(guó)家，學(xué)生可以向具體的學(xué)校提出申請(qǐng)，并表達(dá)出他們將選擇哪一類課程的愿望。在目前階段，尚不能完全確定醫(yī)學(xué)課程整合改革的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。由此，在把學(xué)生隨機(jī)分配到新課程中去的過(guò)程中，遇到的倫理及邏輯上的難題似乎難以克服［2］。在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)課程整合改革的初始階段，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相對(duì)欠缺，影響到對(duì)其有效性結(jié)果的判定。

3.2.2 評(píng)價(jià)體系問(wèn)題

目前，對(duì)大多數(shù)醫(yī)學(xué)整合改革來(lái)說(shuō)，焦點(diǎn)的問(wèn)題還在于缺少評(píng)價(jià)成果的工具。國(guó)內(nèi)通常把對(duì)改革的評(píng)價(jià)僅僅局限在學(xué)生對(duì)課程整合的滿意程度上，顯然這并不能令人信服。傳統(tǒng)的分科課程與整合改革相比，對(duì)期望成果的影響難以一比高下，如：分析技能、情感技能、創(chuàng)新能力、溝通能力、實(shí)用技能等。因此，設(shè)計(jì)出符合醫(yī)學(xué)整合課程理念的，具有可操作性的整合課程評(píng)價(jià)體系，這是亟待解決的問(wèn)題。

3.3 師資培養(yǎng)及教材建設(shè)問(wèn)題

3.3.1 Hinder研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)教師對(duì)與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)很了解并把它們有效地整合在一起時(shí)，學(xué)生的學(xué)業(yè)成績(jī)會(huì)提高［3］。而在傳統(tǒng)分科教育的環(huán)境中成長(zhǎng)的教師，目前還很難適應(yīng)課程整合的要求。由于缺乏醫(yī)學(xué)課程整合的理念，缺乏對(duì)整合課程的宏觀認(rèn)識(shí)，在教學(xué)過(guò)程中仍然采用傳統(tǒng)的分科教學(xué)方法，教授學(xué)生整合性內(nèi)容，如此一來(lái)，違背了改革的初衷，在一定程度上影響了改革的效果。因此，如何轉(zhuǎn)變教師觀念，優(yōu)化其知識(shí)結(jié)構(gòu)？如何改善教師教學(xué)行為，提高教學(xué)效率？如何促進(jìn)教師與整合課程共同成長(zhǎng)？這些都是今后研究的目標(biāo)。

3.3.2 困擾改革實(shí)施的另一問(wèn)題即教材問(wèn)題。在我校課程整合改革中，大力加強(qiáng)軟件建設(shè)，夯實(shí)信息化教學(xué)的改革根基。為了減輕學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們并沒(méi)有增加過(guò)多的整合教材，而是在原來(lái)分科教材基礎(chǔ)上，給學(xué)生們制定了整合教材內(nèi)容綱要，利用精品課程網(wǎng)站、數(shù)字圖書館、教務(wù)管理系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺(tái)，向?qū)W生們提供完善的參考書目，并由專業(yè)技術(shù)人員對(duì)各獨(dú)立平臺(tái)進(jìn)行有效整合，解決了單純紙介質(zhì)教材有限的信息儲(chǔ)量問(wèn)題［4］。

醫(yī)學(xué)課程整合改革在探索中實(shí)踐，在實(shí)踐中小步徐行，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，也出現(xiàn)了新的問(wèn)題。問(wèn)題本身并不可怕，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的過(guò)程正是成長(zhǎng)與發(fā)展的過(guò)程。對(duì)于改革中出現(xiàn)的系列問(wèn)題，需要我們對(duì)其加以反思，對(duì)課程整合的理念、本質(zhì)及特點(diǎn)深入探析，用發(fā)展的眼光積極投身改革。有理由相信，醫(yī)學(xué)整合課程將得到更加廣泛的研究與應(yīng)用。

［1］顧鳴敏，黃鋼.中美英醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合的比較與分析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2009，30（5）：68-69

［2］丁可編譯.醫(yī)學(xué)教育研究面臨的挑戰(zhàn)，復(fù)旦教育論壇，2003，1（6）：81-83

［3］Elizabeth R.Hinde.Revisiting Curriculum Integration：A Fresh Look at an Old Idea.The Social Studies.2005（5）：105-110

［4］杜杰，高小青，劉克林，等.網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)學(xué)整合課程建設(shè)的思考.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（6）：87-88