高用

貴州省盤縣人民醫(yī)院內(nèi)科，貴州盤縣 553500

心包積液是內(nèi)科常見病，較大量的心包積液可使心包腔內(nèi)壓力增高，而出現(xiàn)心包填塞癥狀，常需心包腔穿刺引流緩解癥狀，挽救患者生命。我院自2006～2012年收治心包積液84例患者，在B超定位下，在心尖部或劍突下進(jìn)行心包腔穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管持續(xù)引流，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006～2012年我院收治的心包積液患者84例，男50例，女34例，年齡22～75歲，平均52歲，其中癌性34例，結(jié)核性28例，甲減6例，原因不明16例。臨床表現(xiàn)主要為心包填塞癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣促、心慌、呼吸困難、不能平臥，頸靜脈怒張，奇脈、脈壓差減低，心尖搏動減弱，心界擴(kuò)大，心音低鈍，可伴有不同程度的浮腫或胸腹水等。均經(jīng)胸片提示心影增大，呈燒瓶狀改變；心臟B超均證實(shí)心包腔中至大量積液。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能，做心臟B超了解心包積液的量及分布，并定位，常規(guī)定位心尖部或劍突下，測量穿刺點(diǎn)皮膚到心包腔液面的距離及心臟舒張期積液的最小厚度，以避免穿刺針傷及心肌。穿刺前做好術(shù)前準(zhǔn)備，備好材料（益心達(dá)中心靜脈導(dǎo)管包、5mL或10mL注射器、輸液器、引流袋、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等），備用急救藥品（2%利多卡因、腎上腺素、地塞米松、阿托品、安定等），并建立靜脈通道。具體操作如下：患者取半臥位或坐位，在B超定位心尖部或劍突下（在劍突下者穿刺針與腹壁成30°角向上穿刺，在胸骨左緣心尖部者穿刺針垂直向后或稍向內(nèi)后），穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，右手持穿刺針按照B超定位探測方向負(fù)壓緩慢進(jìn)針，掌握進(jìn)針深度，當(dāng)有落空感時，抽出心包積液后送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，導(dǎo)入擴(kuò)張管擴(kuò)張胸壁皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入中心靜脈導(dǎo)管至心包腔后撤出導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈導(dǎo)管置入深度約10～15cm，外固定中心靜脈導(dǎo)管接一次性引流袋，讓積液自然流出，再根據(jù)臨床狀況和心包積液量調(diào)控引流速度，從小劑量、低速開始，爭取在24～48h內(nèi)引流干凈心包積液；若引流量＜20mL/d或無積液時，觀察5～7d后，B超提示心包腔無積液或少量積液時，可拔出中心靜脈導(dǎo)管。

2 結(jié)果

84例心包積液患者，心尖部置管引流36例，劍突下置管引流48例，所有患者均安全置管成功，臨床癥狀明顯改善，有效率100%，置管引流時間3～18d，平均6d，引流量500～2800mL，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

心包積液是指心包臟層與壁層之間的積液，為內(nèi)科常見病，病因較多，多為非特異性、結(jié)核性、腫瘤性、風(fēng)濕性等，占心血管疾病的1.5%～5.9%[1]。較大量心包積液可使心包腔內(nèi)壓力增高，心臟受壓，影響心臟舒張，心室舒張期充盈障礙，周圍靜脈壓升高，導(dǎo)致心排血量降低，以致心包填塞甚至死亡。治療上除病因治療外，常需心包穿刺術(shù)抽液以緩解心包填塞癥狀，挽救患者生命。心包穿刺術(shù)抽液雖可暫時緩解癥狀，但多需反復(fù)穿刺抽液，穿刺過程中可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心包膜反應(yīng)、心臟及血管損傷、心律失常、急性肺水腫、氣胸、腹腔臟器損傷甚至死亡等。文獻(xiàn)報道，心包穿刺術(shù)致命性并發(fā)癥高達(dá)11.7%～20%。因心包穿刺術(shù)抽液并發(fā)癥多，且無法徹底抽盡積液，故限制了心包穿刺術(shù)在臨床治療心包積液中的廣泛應(yīng)用。而經(jīng)皮心包腔穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管持續(xù)引流治療心包積液，心包填塞癥狀在短時間內(nèi)可迅速緩解。其優(yōu)點(diǎn)有①在B超定位下，穿刺精確成功率高，操作簡便安全，可避免反復(fù)的穿刺抽液，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦，又可降低費(fèi)用，可提高患者對治療的依從性；②此導(dǎo)管無毒，具有良好的組織相容性，導(dǎo)管留置心包腔刺激反應(yīng)非常少，特制的柔性軟頭對心肌、血管無損傷，提高了心包穿刺的安全性；③導(dǎo)管對患者創(chuàng)傷小，體表部分易于固定，開閉方便，可根據(jù)臨床狀況控制引流液的速度及量，避免了短時間內(nèi)過量引流并發(fā)癥的發(fā)生；④引流充分、徹底；⑤長時間置管無感染，導(dǎo)管脫落，攜帶方便，不影響生活，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)皮心包腔穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管持續(xù)引流治療心包積液，臨床癥狀緩解迅速，可避免反復(fù)穿刺抽液，且引流充分、徹底，速度慢、可控，并發(fā)癥少，而在B超定位下，穿刺精確成功率高，操作簡便安全，是一種有效的臨床治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：344～348.