楊艷麗

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院超聲，北京 100043

下肢深靜脈血栓是一種比較常見(jiàn)的疾病，及時(shí)診斷對(duì)臨床治療和改善預(yù)后有深遠(yuǎn)影響。本文就我院32例下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討彩色多普勒超聲在診斷下肢深靜脈血栓方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例均為我院2009年3月～2012年3月期間住院或門(mén)診患者，男21例，女1l例，年齡34～83歲，平均年齡53.5歲，均為臨床懷疑下肢靜脈系統(tǒng)病變的患者。全部經(jīng)手術(shù)病理或X線下肢靜脈血管造影及臨床證實(shí)。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用日本Aloka5000彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率7～11MHz。檢查時(shí)，依據(jù)檢查部位不同選取仰臥位、俯臥位，充分暴露檢查部位，雙下肢自然伸直，沿股總、股淺、股深、腘及小腿靜脈進(jìn)行橫切和縱切檢查，并與健側(cè)對(duì)比。先用二維超聲檢查各靜脈的管腔內(nèi)徑和腔內(nèi)回聲，觀察有無(wú)血栓及其部位、栓塞的程度，探頭加壓管腔能否變癟。再用彩色多普勒超聲檢查靜脈血流充盈情況、頻譜。進(jìn)行遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)和乏氏(Valsalva)試驗(yàn)，觀察血流增加情況。并對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

①靜脈腔內(nèi)有無(wú)一低一中一強(qiáng)的實(shí)性回聲；

②探頭加壓后管腔不能被壓癟；

③彩色多普勒管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或血流信號(hào)充盈缺損；

④血流頻譜不隨呼吸變化。

2 結(jié)果

32例患者中，血栓發(fā)生部位：股靜脈血栓17例，腘靜脈血栓9例，股靜脈合并腘靜脈血栓2例，脛后靜脈2例，腘靜脈合并脛腓干及脛后靜脈2例，小腿肌間靜脈血栓1。左側(cè)23例，右側(cè)8例，雙側(cè)1例。血栓發(fā)生時(shí)期：急性期血栓22例，包括完全閉塞10例，不完全閉塞12例；亞急性及慢性期血栓10例。

聲像圖特點(diǎn)：本組病例急性期血栓22例，發(fā)病后2周以?xún)?nèi)的血栓形成。二維超聲表現(xiàn)管腔內(nèi)為實(shí)質(zhì)性無(wú)或低回聲改變，血栓處管徑明顯擴(kuò)張，探頭加壓后管腔不能被壓癟，部分病例血栓有漂浮征。彩色多普勒超聲檢查部分閉塞的管腔內(nèi)見(jiàn)少量血流信號(hào)或血流充盈缺損，完全閉塞的血栓管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。部分有側(cè)支循環(huán)形成。亞急性及慢性期血栓形成8例，發(fā)生在2周到6個(gè)月之間的血栓，二維超聲所見(jiàn)病程越長(zhǎng)，血栓回聲越高，呈非均質(zhì)，血栓變小且固定，靜脈擴(kuò)張程度減輕甚至恢復(fù)至正常大小，加壓后血栓處?kù)o脈管腔不能完全被壓癟。血栓再通后彩色多普勒超聲表現(xiàn)為，血流信號(hào)逐漸增多，可見(jiàn)篩狀、縫隙狀或軌道征血流信號(hào)通過(guò)。有側(cè)支循環(huán)形成。血栓慢性期2例，6個(gè)月以上的血栓，呈中強(qiáng)-強(qiáng)回聲，邊界不規(guī)則，一例附著于管壁，一例呈帶狀位于管腔內(nèi)，根據(jù)血栓再通程度不同，血流信號(hào)充盈程度不同。有側(cè)支循環(huán)形成。

3 討論

四肢靜脈血栓指血管腔內(nèi)的凝血塊，易發(fā)生于靜脈血流淤滯的地方，血栓一旦形成，可以不斷變大，導(dǎo)致部分或完全填充靜脈腔，并沿靜脈腔延伸。在血栓急性期，常伴有靜脈壁的炎癥反應(yīng)。靜脈壁的損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)可反過(guò)來(lái)導(dǎo)致靜脈血栓形成。此外，血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的另一重要因素。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生于下肢任何深靜脈內(nèi)，包括髂靜脈、股靜脈-腘靜脈和小腿靜脈（包括小腿肌肉靜脈叢），文獻(xiàn)報(bào)道，下肢靜脈血栓的發(fā)生率由高至低依次為：股淺靜脈，腘靜脈，股總靜脈，脛后靜脈，股深靜脈，大隱靜脈。多段靜脈同時(shí)受累很常見(jiàn)[2]。本組病例顯示的下肢靜脈血栓由高至低發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。因?yàn)樽髠?cè)髂總動(dòng)脈交叉在髂總靜脈之上，影響靜脈血回流，易導(dǎo)致血栓，所以下肢靜脈血栓形成的病例以左側(cè)多見(jiàn)，本組病例顯示，左、右側(cè)之比為2.9:1。小腿深靜脈因管腔較細(xì)，流速較低，位置較深，不易探查，可先由彩色多普勒顯示小腿動(dòng)脈，再確定伴行靜脈的位置，適當(dāng)擠壓后，血流速度加快，循序漸進(jìn)地檢查，提高確診率。本組病例中有5例包括小腿深靜脈血栓，其中有1例小腿肌肉靜脈叢血栓。本組中各期血栓形成的病例，均可見(jiàn)不同程度的側(cè)支循環(huán)形成，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道只有亞急性及慢性期血栓有側(cè)支循環(huán)形成不一致，與唐杰、溫朝陽(yáng)等的報(bào)道相一致[2]。32例血栓的回聲、管腔大小、血流充盈程度等均隨病程不同而發(fā)生變化。

下肢深靜脈血栓的超聲鑒別診斷如下。

①急性與慢性血栓相鑒別：急性血栓呈無(wú)或低回聲、均勻，血栓邊界平整，靜脈內(nèi)壁平整，靜脈管徑擴(kuò)張，管壁粘附性弱，可有血栓漂浮征，無(wú)或少量血流信號(hào)；慢性血栓呈中強(qiáng)回聲、不均勻，血栓邊界不規(guī)則，靜脈內(nèi)壁不規(guī)則，靜脈管徑縮小，管壁粘附性強(qiáng)，無(wú)血栓漂浮征，，血流信號(hào)再通后較多。

②靜脈與動(dòng)脈血栓相鑒別：靜脈血栓的管腔兩端與靜脈相連，血栓在靜脈內(nèi)，其內(nèi)血流呈靜脈頻譜，管壁無(wú)三層結(jié)構(gòu)，無(wú)硬化斑塊；臨床表現(xiàn)肢體水腫、皮溫升高、脈搏存在；而后者管腔兩端與動(dòng)脈相連，血栓位于動(dòng)脈內(nèi)，內(nèi)壁上可有多發(fā)斑塊，其內(nèi)血流呈動(dòng)脈頻譜，臨床表現(xiàn)肢體癟縮、皮溫降低、脈搏消失。

③深靜脈血栓與淺靜脈血栓鑒別：前者位于淺筋膜之下，血栓的靜脈周?chē)邪樾袆?dòng)脈，后者位于淺筋膜與皮膚之間或被淺筋膜包圍，周?chē)鷽](méi)有伴行動(dòng)脈。

應(yīng)用彩超診斷下肢深靜脈血栓的注意事項(xiàng)如下。

①檢查前將儀器調(diào)整好，如探頭頻率、儀器設(shè)置、取樣框方向、取樣線角度等。

②熟練掌握下肢血管解剖的基礎(chǔ)知識(shí)及血管超聲檢查技術(shù)，牢記血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)。

③檢查時(shí)結(jié)合病史及臨床特征，確定重點(diǎn)檢查部位，并注意與健側(cè)對(duì)比。

④肥胖或水腫等客觀因素影響灰階成像質(zhì)量是無(wú)法避免的，結(jié)合應(yīng)用彩色多普勒和脈沖多普勒檢查有助于改善診斷效果。

⑤注意探頭加壓試驗(yàn)，探頭施壓力量要適當(dāng)，否則，過(guò)度用力加壓可導(dǎo)致血栓脫落，造成肺栓塞，對(duì)于新鮮血栓，則應(yīng)避免探頭加壓。

⑥小腿深靜脈血栓是超聲診斷的難點(diǎn)，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)臋z查方法（前文已述），提高顯示率。

綜上所述，彩色普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓，具有很高特異性和敏感性，并且無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、實(shí)時(shí)，是診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。

[1]周錦友，陳翔，鄧樂(lè)勇.下肢靜脈血栓的彩色多普勒超聲診斷[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,8（12）:760-761.

[2]唐杰，溫朝陽(yáng).腹部和外周血管的彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:252-254.