李素文

遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧營(yíng)口 115002

1 臨床資料

患者，男性，60歲，以“一過(guò)性暈厥30min，伴尿失禁、出汗、顏面紫紺，意識(shí)不清”入院。既往：冠心病，陳舊廣泛前壁心梗病史21 年，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后 6 年。 查體：T：36.0，P：60 次 ／min，R：18 次／min，BP：110／65mmHg，神志清楚，查體合作，周身濕冷，口唇無(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音清，心率60次／min，律齊，心音弱，二尖瓣區(qū)可聞及粗糙的Ⅱ級(jí)收縮期雜音。心電圖顯示：竇性心律，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯，陳舊廣泛前壁心梗，心肌缺血。心臟彩色多普勒檢查提示：左心增大，室間隔、左室前壁、側(cè)壁的基底段、中間段、心尖段及心尖部心肌組織明顯變薄，厚度5mm，左室收縮、舒張功能下降。入院后行改善冠脈供血、抗凝、抗心律失常對(duì)癥治療，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)顯示：頻發(fā)室早、短陣室速。通過(guò)病例討論認(rèn)為病人為ICD治療的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，于入院第15天，經(jīng)病人及家屬同意，對(duì)患者實(shí)施了單腔ICD的植入術(shù)。測(cè)試RV振幅12mV，RV起搏阻抗600Ω，閾值0.4V。靜脈全麻下，測(cè)試除顫閾值，20J除顫成功，順利完成手術(shù)。術(shù)后觀察護(hù)理1周，程控調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)正常，患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理護(hù)士充分與病人及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解ICD植入的必要性及工作原理，手術(shù)的方法、注意事項(xiàng)及術(shù)后效果。同時(shí)認(rèn)真聽(tīng)取患者及家屬的想法，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。

（2）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前1d為患者頸胸部、兩側(cè)腋窩區(qū)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，協(xié)助患者清潔備皮區(qū)域皮膚；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排大小便；做抗菌藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)；術(shù)前晚給予安定10mg口服以保證睡眠。術(shù)晨于左上肢建立靜脈通路，視手術(shù)時(shí)間，指導(dǎo)患者合理飲食及術(shù)前禁食水4～6h。協(xié)助患者排泄后，由醫(yī)護(hù)人員陪同入導(dǎo)管室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①病情觀察。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48h，注意起搏器的功能是否正常，患者原有癥狀是否消失，對(duì)起搏器是否適應(yīng)等。監(jiān)測(cè)心律、心率及心電圖變化，注意有無(wú)心律失常、電極移位等并發(fā)癥，同時(shí)注意觀察ICD是否存在誤放電、未發(fā)放或延遲發(fā)放的出現(xiàn)。

②體位護(hù)理。指導(dǎo)患者術(shù)后平臥24h，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)渡活動(dòng)，以免電極脫位。

③傷口護(hù)理。局部傷口用1kg鹽袋壓4～6h，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液及皮下血腫，定期更換敷料。如述傷口疼痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡 5～10mg肌肉注射。

④用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑給予胺碘酮、索他洛爾等藥物治療，觀察藥物的不良反應(yīng)；常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

⑤飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素以及纖維素的清淡易消化食物。

2.3 出院指導(dǎo)

①指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)。教會(huì)患者正確測(cè)量脈搏的方法，了解固定頻率，發(fā)現(xiàn)心率過(guò)快、過(guò)慢，不規(guī)律或出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、暈厥等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

②指導(dǎo)患者重視術(shù)后隨訪。植入后第1、3個(gè)月回醫(yī)院檢查，以后每6～12個(gè)月檢查1次，臨近電池耗竭期，每1～2個(gè)月檢查1次。

③日常生活指導(dǎo)。合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)心律失常的因素，保證睡眠，預(yù)防感冒，忌進(jìn)食過(guò)飽，戒煙酒。2～3個(gè)月內(nèi)術(shù)側(cè)上肢應(yīng)避免過(guò)度用力或做過(guò)度外伸外展運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球、舉重物等，可適當(dāng)做家務(wù)和正常工作。

④避免起搏器受到干擾。起搏器局部10cm內(nèi)避免電療、透熱、照光等；絕對(duì)禁止出入強(qiáng)磁場(chǎng)、高壓線、電視臺(tái)射站、雷達(dá)區(qū)、電焊的場(chǎng)地；避免術(shù)側(cè)接聽(tīng)手機(jī)等。一般家用電器不影響起搏器的工作，但需使用符合標(biāo)準(zhǔn)的家庭電器或辦公室電器。

4 護(hù)理體會(huì)

本例患者使用的ICD具有定時(shí)信息每日定時(shí)傳送，事件信息隨時(shí)傳送及帶有家庭監(jiān)護(hù)功效的起搏器，使患者更加簡(jiǎn)便、及時(shí)按需地得到隨訪。在近一年的遙測(cè)跟蹤隨訪過(guò)程中，患者曾發(fā)生兩次室性惡性心律失常的事件，ICD起到了特有的功效，成為了挽救患者生命的依托。因此，術(shù)后加強(qiáng)隨訪，及時(shí)合理地調(diào)整ICD的相應(yīng)參數(shù)是發(fā)揮ICD功效的十分重要的保障。