闞小冬

（福建行政學院 福州 350002）

找準定位 創(chuàng)新健康保險產(chǎn)品和業(yè)務(wù)

闞小冬

（福建行政學院 福州 350002）

作為政策性極強的商業(yè)健康保險，要實現(xiàn)自身價值，必須積極參與到新醫(yī)改當中，針對社會醫(yī)療保險覆蓋之外的醫(yī)療需求和醫(yī)療費支出，開發(fā)能與基本醫(yī)療保險有效銜接的產(chǎn)品和業(yè)務(wù)，只有這樣才能促進健康保險與社會醫(yī)療保險的良性發(fā)展。

基本醫(yī)療保險；災難性醫(yī)療支出；商業(yè)健康保險；新醫(yī)改政策

1 社會醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)

1.1 社會醫(yī)療保障制度框架初步形成

1.1.1 “全民醫(yī)?！笨椌土耸澜缟献畲蟮木歪t(yī)保障網(wǎng)。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的相繼實施,覆蓋了幾乎所有的人群，每個公民都能從中找到自己對應(yīng)的醫(yī)療保障形式，這標志著我國全民醫(yī)療保障體系框架已初步建立。目前，全國超過13億人納入到基本醫(yī)療保障體系。此外，2011年有8887萬人享受醫(yī)療救助。

1.1.2 醫(yī)療保障范圍逐漸擴大。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別從2008年的50%左右，都提高到了2011年的70%左右，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提高到75%。政策范圍內(nèi)的住院報銷比例在提高,保障項目也從住院逐步擴大到門診大病和門診普通疾病的保障。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)基金最高支付限額，隨著當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入及農(nóng)民人均純收入的增長而提高。

1.2 “保而不包”的政策缺陷

1.2.1 現(xiàn)有的社會醫(yī)療保障體系不能完全避免大病致貧風險。大病保障短板依然存在，因為基于地區(qū)統(tǒng)籌建立起來的基本醫(yī)療保險制度，定位很明確，即?！盎尽保荒茏裱案吒采w范圍、低保障水平”的原則，對大病“保而不包”。大病治愈周期長、難度大，治療費用高，嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活，它是導致老百姓因病致貧、因病返貧的重大風險。大病不是一個醫(yī)學上病種的概念，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力對比進行判定。它是參考世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災難性醫(yī)療支出”而給出的理解，即一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%，將意味著一個即便有較穩(wěn)定的收入、有相當積蓄的家庭，如果出現(xiàn)災難性醫(yī)療支出，將因病致貧、返貧，陷入困境。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入；對農(nóng)民而言，大體相當于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21810元，全國農(nóng)村居民人均純收入6977元。以癌癥為例，雖然絕大多數(shù)大病患者都已被納入社會基本醫(yī)療保險體系，但20、30萬元的醫(yī)療費用，即便通過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補償60%-70%左右，需患者自付的近十萬元費用，顯然遠遠超出城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的21810元，農(nóng)村居民人均純收入的6977元。按照國務(wù)院醫(yī)改辦對東、中、西部1億個樣本數(shù)的統(tǒng)計和測算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右，由此測算全國大概有200萬-400萬城鄉(xiāng)居民會因大病陷入困境。

1.2.2 地方財政難以獨自承擔大病保障重任。社會醫(yī)療保險體系的終極目標之一是將疾病風險所帶來的財務(wù)后果控制在某個理想的范圍之內(nèi)。我國基本醫(yī)療保險，依靠政府強力推動和大量補貼來擴大覆蓋面和提升保障水平。雖然8類大病2012年在全國范圍內(nèi)一次性納入大病保障，另有12類大病則先行納入保障和救助的地方試點，再逐步推開。但在目前社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低的背景下，僅僅依靠增加費率或稅收以彌補大病群體的資金缺口，作為承擔兜底責任的地方財政顯然難以獨自挑起這個重任，對現(xiàn)有的醫(yī)療保障支付體系也將是嚴峻的考驗。如何把社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接，多手段彌補疾病帶來的風險缺口，實現(xiàn)共生互動發(fā)展，是建立健全醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。

2 業(yè)務(wù)邊界模糊的健康保險被邊緣化

2.1 產(chǎn)品供給錯位，健康保障的潛在需求未能有效轉(zhuǎn)化

2.1.1 強烈的健康保障需求并未有效地轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的保險需求。健康保險的需求在歷年所有保險需求調(diào)查中都列首位，意外險和重疾險則是最受歡迎的險種。友邦中國最近發(fā)布中國首個“新生代家庭幸福缺口調(diào)查”顯示，被調(diào)查對象中36—40歲新生代群體普遍認為，自己在重大疾病保障的資金儲備缺口高達14.5萬元，目前針對重疾保障的資金準備率不足50%。調(diào)查還顯示，新生代群體中，已購買的保險產(chǎn)品前兩位分別為重大疾病險和意外健康險。其實，除了高額大病醫(yī)療費用支出是參保人可能面臨的重大風險外，一般的住院醫(yī)療、費用報銷和保障范圍目錄方面，也存在著不小的自付比例風險。

2.1.2 險種設(shè)計不盡合理、供給效率較低，不能充分滿足多樣化的就醫(yī)需求。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，有近百家保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，提供的健康保險產(chǎn)品多達2000多種，涵蓋了疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和失能收入損失保險四大類，雖然險種數(shù)量不少，但形成規(guī)模的效益性產(chǎn)品并不多。2011年健康保險的總保費收入為691.7億元，雖然同比增長20.6%，但也僅占人身險保費收入的7.12%。在歐美等國家，健康險保費收入占總保費收入的比例達20%左右。造成這種局面的原因之一就是各壽險公司提供的健康保險產(chǎn)品品種比較單一，覆蓋面狹窄，險種的設(shè)計不盡合理。如中國日趨嚴重的人口老齡化以及中國家庭結(jié)構(gòu)倒置，老年人的護理費將占據(jù)家庭開支中相當部分的比例，商業(yè)護理保險有很強的潛在需求，這個險種是為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險人提供護理服務(wù)費用補償?shù)谋ｋU產(chǎn)品。但目前市場上的護理保險價格較高且保險期限短，如有家公司推出的護理保險其保險責任終止期限為60歲，顯然針對性不強。此外，被保險人無論患條款中規(guī)定的何種疾病，費用如何，領(lǐng)取的保險金都是固定的，這對于已納入基本醫(yī)保體系的人來說缺少吸引力。再就是大多數(shù)健康保險都是附加險，投保者選擇余地小。雖然健康保障有廣泛的市場需求，但健康保險所開發(fā)產(chǎn)品的補充作用極為有限，在公共醫(yī)療費用融資中所占份額也不大,在社會醫(yī)療保障體系中的地位也就可想而知了。

2.2 政府主導的大額補充醫(yī)療保險，性質(zhì)更多屬于社會保險

2.2.1 大額補充醫(yī)療保險的意義。它是在基本醫(yī)療保險之外存在、發(fā)展，并對社會成員起補充作用的各種社會性醫(yī)療保險措施的總稱。這種針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，在一定程度上彌補了基本醫(yī)療保險報銷額度以外而產(chǎn)生的風險缺口，減輕了參保人的大額醫(yī)療費用負擔。

2.2.2 大額補充醫(yī)療保險更多的體現(xiàn)了政府的主導性。雖然目前還有社會醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦和企業(yè)自辦大額補充醫(yī)療保險的模式存在，但以商業(yè)保險公司經(jīng)辦的大額補充醫(yī)療保險占據(jù)了主流。這種“政府主導，商業(yè)化運作”的模式，表面上似乎采取了商業(yè)化運作，但其籌資模式是政府下文的“自愿”強制征繳，保險公司是通過招投標的方式介入的，數(shù)量極其有限。加上政府的干預過多，也使得補充醫(yī)療保險的商業(yè)性不純粹，具有社會醫(yī)療保險的屬性。

3 新醫(yī)改給商業(yè)健康保險帶來新機遇

3.1 法律、政策是助力健康保險發(fā)展的引擎

3.1.1 新醫(yī)改政策給了健康保險較清晰的定位。2011年7月實施的社會保險法，確立了社會醫(yī)療保險的主體地位，商業(yè)健康保險則被定位為多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分。“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確了今后四年要以“提升全民醫(yī)保質(zhì)量”為主線，提出要“鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險，落實稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策”。在制度設(shè)計上將商業(yè)健康保險納入進來；在運行機制上，強調(diào)引入市場機制參與資源整合和服務(wù)管理，通過競爭提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，促進社會公平；在實現(xiàn)方式上，明確商業(yè)保險參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險等方面的具體舉措。

3.1.2 法律、政策為健康保險拓展了空間。為適應(yīng)新的醫(yī)改政策，2012年6月，中國保監(jiān)會發(fā)出通知，要求各保險公司加快健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新，積極發(fā)展重特大疾病保險和長期護理保險，探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。“十二五”期間，國家也將完善商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策，制定稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險，并積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險，提高重特大疾病保障水平。這一系列重大利好政策，為商業(yè)健康保險創(chuàng)造了前所未有的發(fā)展機遇。

3.2 定位明確的健康保險要與新醫(yī)改政策對接

3.2.1 社會醫(yī)療保險和健康保險各司其職、互為補充。由于政府介入，社會醫(yī)療保險的公平性相對較好，由于市場競爭，商業(yè)保險的效率相對較高。這就決定了它們在保險市場中化解不同的風險，服務(wù)不同的需求對象，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態(tài)，最終達到最優(yōu)的資源配置。在多層次體系中，社會醫(yī)療保險承擔更多的是社會管理責任，應(yīng)該最大程度地追求社會公平性和共濟性，除了要縮小三個基本制度間的差距，重點應(yīng)該放在解決低收入群體和弱勢群體的醫(yī)療保障方面。

3.2.2 拾遺補缺的健康保險要與新醫(yī)改政策接軌。目前，社會醫(yī)療保險仍然無法覆蓋的失能保險、長期護理保險和限額以外的重特大疾病保險，以及一些高付費醫(yī)療項目和新醫(yī)療技術(shù)的使用，都為商業(yè)健康保險提供了施展的市場空間。

3.3 用足新醫(yī)改政策，拓展商業(yè)保險業(yè)務(wù)范疇

新醫(yī)改政策明確提出要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。這實際上是就健康保險與社會醫(yī)療保險如何對接指明了方向。比如，2012年5月，蘇州允許個人醫(yī)保賬戶結(jié)余金額超過3000元的參保人員，按照自愿原則購買商業(yè)健康保險，這一做法讓不同參保群體更合理的分配和安排個人醫(yī)療保障資金。同時，個人賬戶富余資金轉(zhuǎn)化為商業(yè)健康保險的保費，能有效緩解醫(yī)保基金沉淀壓力，且沒有改變個人賬戶醫(yī)療保障專款專用的內(nèi)涵。廈門市則明確通過建立健康綜合子賬戶，將原來個人賬戶只限于支付本人醫(yī)療、體檢和購藥費用的單一支付功能，擴大到可用于抵付個人自付部分醫(yī)療費、家庭成員互助共濟等多種功能，并明確參保職工可根據(jù)自身需要，使用健康綜合子賬戶資金購買經(jīng)市人社部門認定的商業(yè)健康保險險種。這些舉措，對貫徹醫(yī)改精神，發(fā)揮不同保險主體互補作用提供了有益的經(jīng)驗。

[1]王東進.牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)[J].中國醫(yī)療保險,2012,41(2):6-8.

[2]劉曉忠.無法控制的“腫瘤”:災難性的支出[N].21世紀經(jīng)濟報道,2012-06-11.

[3]王方琪.招商信諾:持續(xù)看好中國健康險市場[N].中國保險報,2012-07-19.

[4]王方琪.操心家人健康擔憂老無所依 新生代家庭幸福缺口有多大[N].中國保險報,2012-08-09.

Alignment Positioning Innovation Health Insurance Products and Business

Xiaodong Kan(Fujian Administration Institute, Fuzhou, 350002)

As a policy strong commercial health insurance, to realize their own value, must participate in the new medical reform of social medical insurance coverage for outside needs of medical treatment and medical treatment cost expenditure, the development of the basic medical insurance and the effective dovetailing of the product and the service, only in this way can promote health insurance and insurance of social medical treatment of benign development.

basic medical insurance, catastrophic medical expenses, commercial health insurance, the new medical reform policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.18

2012-8-21

闞小冬，福建行政學院副教授，主要研究方向：商業(yè)保險法、社會保險法。

(本欄目責任編輯：尹 蕾)