全雄 陳玄之 曾朝霞

傳統(tǒng)的裂孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，是在間接檢眼鏡下進(jìn)行手術(shù)的，由于裂孔定位存在誤差，視網(wǎng)膜冷凝效果不易觀察，常導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離及并發(fā)癥等，影響了手術(shù)后視網(wǎng)膜的復(fù)位率和視力的恢復(fù)。隨著顯微外路手術(shù)的發(fā)展，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)取得良好臨床效果[1-3]。我們在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)25例，并將手術(shù)效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組選擇為2010年1月至2010年12月裂孔源性視網(wǎng)膜脫離住院手術(shù)病例，共25例(25眼)，男14例，女l1例，年齡17～53歲，均適合外路視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)者。均為單眼發(fā)病，右眼16眼，左眼9眼。病程2 d～3個(gè)月，手術(shù)前詢問病史，其中有鈍挫傷史5眼，屈光不正者17眼。近視度數(shù)-5.0～13 DS。術(shù)前最佳矯正視力＞0.3者3眼，0.1～0.3者8眼，0.05～0.1者5眼，0.01～0.05者6眼，光感者3眼。視網(wǎng)膜裂孔有單個(gè)或多個(gè)裂孔，最多的裂孔有3個(gè)，裂孔大小在1/2個(gè)視盤直徑-巨大裂孔之間，其中巨大裂孔有2眼。裂孔均位于赤道后，鋸齒緣離斷1眼。視網(wǎng)膜脫離范圍在1個(gè)象限的6眼，2個(gè)象限10眼，3個(gè)象限5眼，全脫離4眼。增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)≤C2，玻璃體混濁低于或等于Ⅱ級(jí)，全部患者術(shù)前檢查遠(yuǎn)、近視力和矯正視力.非接觸眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查眼前段，三面鏡檢查眼底，觀察玻璃體、視網(wǎng)膜脫離及裂孔位置，詳細(xì)繪制眼底病變圖，制定手術(shù)方案。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)操作均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。手術(shù)步驟:剪開球結(jié)膜后先預(yù)置固定硅膠墊壓塊的縫線2針或/和硅膠環(huán)扎帶，利用顯微鏡光源照明，選擇視網(wǎng)膜脫離最高處避開視網(wǎng)膜裂孔及大血管位置，并盡量選擇在直肌下，以針頭45度斜行刺穿鞏膜，鞏膜切口形成一活瓣，排出盡可能多的視網(wǎng)膜下液，待視網(wǎng)膜下液自動(dòng)排出，然后在放液口處冷凝至鞏膜發(fā)白即停止。然后一只手用眼科有齒鑷夾住一側(cè)眼外肌幫助固定和調(diào)整眼球位置，另一手將持有硅膠保護(hù)套管的冷凝頭頂起視網(wǎng)膜檢查周邊網(wǎng)膜有無遺留裂孔，檢查完畢后伸入預(yù)置好的硅膠塊下頂起鞏膜.在顯微鏡下再次檢查裂孔位置并同時(shí)冷凝裂孔周圍及變性區(qū)視網(wǎng)膜，一見冷凝區(qū)的視網(wǎng)膜發(fā)白即停止冷凝，一般冷凝多個(gè)點(diǎn)，根據(jù)裂孔大小選擇冷凝點(diǎn)的數(shù)目。將預(yù)置的硅膠填壓塊和環(huán)扎帶結(jié)扎.在顯微鏡下檢查裂孔位置，裂孔位于于手術(shù)嵴前坡上并且平伏可結(jié)束手術(shù)。如裂孔位置偏前或偏后，可重新縫合鞏膜縫線，進(jìn)行硅膠塊的調(diào)整。如眼壓低或裂孔魚嘴狀，從12點(diǎn)角膜緣前界后3～4 mm處注入過濾空氣0.4～0.8ml，提高眼壓以壓平裂孔。一般術(shù)后眼壓調(diào)整至T+1，患者視力為光感。

1.3 術(shù)后觀察 術(shù)后隨訪觀察6～12個(gè)月。觀察裂孔定位準(zhǔn)確率，術(shù)后觀察視力、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥。觀察冷凝及視網(wǎng)膜反應(yīng)情況，共分3級(jí):Ⅰ級(jí)無任何反應(yīng)，表示冷凝不足;Ⅱ級(jí)冷凝區(qū)色素沉著和脫失.表示冷凝效果良好;Ⅲ級(jí)冷凝區(qū)視網(wǎng)膜前膜形成，玻璃體條索，表示冷凝過度并產(chǎn)生并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜裂孔定位 顯微鏡下視網(wǎng)膜裂孔定位的準(zhǔn)確率92%(23只眼/25只眼)，手術(shù)后1周三面鏡檢查，裂孔位于手術(shù)嵴前坡，屬于完全封閉者達(dá)22眼，裂孔部分封閉者1眼，2例出現(xiàn)裂孔遺漏。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)后20眼視力提高，視力提高率80%(20/25)，3眼視力同術(shù)前無變化，2眼視力較術(shù)前降低。其中術(shù)后矯正視力＞0.3者有14眼，占56%，術(shù)后矯正視力＜0.1者有2眼，占8%，介于0.1和0.3之間者9眼，占36%。

2.3 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位 術(shù)后次日視網(wǎng)膜復(fù)位19眼，2眼手術(shù)后3～5d相繼復(fù)位。一次性復(fù)位率達(dá)84%，1眼因裂孔遺漏再行顯微外路手術(shù)，術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位，3例未完全復(fù)位者放棄治療，另有2眼術(shù)后6個(gè)月時(shí)再發(fā)視網(wǎng)膜脫離，再次外路手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.4 并發(fā)癥 有1眼鞏膜縫針穿透視網(wǎng)膜色素上皮層意外放液，未出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血、玻璃體出血等并發(fā)癥。3眼因眼內(nèi)注氣導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，經(jīng)用藥物治療后正常。冷凝區(qū)反應(yīng):Ⅰ級(jí)2眼，Ⅱ級(jí)22眼，Ⅲ級(jí)1眼。術(shù)后1年，1眼玻璃體增殖性病變程度較術(shù)前加重，玻璃體內(nèi)出現(xiàn)色素顆粒及牽拉條索，需要行玻璃體切割手術(shù)。

3 討論

我們回顧性分析了一組隨機(jī)在間接檢眼鏡下外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療患者的臨床資料，這種外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)是在間接檢眼鏡下完成裂孔定位，通過硅膠填壓、環(huán)扎冷凝、放液及眼內(nèi)注氣方法以達(dá)到封閉裂孔及視網(wǎng)膜復(fù)位的。結(jié)果顯示采用間接眼底鏡在手術(shù)中尋找裂孔比較容易產(chǎn)生定位錯(cuò)誤和偏差，且耗費(fèi)時(shí)長，行鞏膜外冷凝不易觀察視網(wǎng)膜冷凝的效果，存在冷凝不足或冷凝過度等情況，另外還存在著放大倍數(shù)較小、成像為倒像，不易發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變及難以觀察周邊近鋸齒緣的視網(wǎng)膜病變的缺點(diǎn)，另外一手持鏡另一手操作。觀察眼底時(shí)要十分靠近患者，對手術(shù)區(qū)存在污染的風(fēng)險(xiǎn)。而顯微鏡下進(jìn)行的視網(wǎng)膜裂孔定位、冷凝、放液是直接利用進(jìn)入眼內(nèi)的光線照明，另外手術(shù)顯微鏡的放大作用(8～10倍)和正像能清晰地觀察到視網(wǎng)膜裂孔和變性區(qū)，有助于發(fā)現(xiàn)手術(shù)前未觀察到的微小裂孔[4]。術(shù)中可以準(zhǔn)確地核實(shí)硅膠塊墊壓位置是否合適，裂孔是否位于手術(shù)嵴前坡上。在手術(shù)中能及時(shí)調(diào)整硅膠塊及環(huán)扎帶位置，從而提高了手術(shù)成功率。同時(shí)顯微鏡直視下行鞏膜穿刺放液，鞏膜穿刺口形成一活瓣，只需針頭輕輕穿刺即可放出視網(wǎng)膜下液，能控制放液速度及充分放液，具有觀察清晰、放液準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，即使刺破視網(wǎng)膜，也能及早發(fā)現(xiàn)并在放液部位行視網(wǎng)膜冷凝處理。另外也可清晰地觀察放液區(qū)，有利于避開鞏膜血管，減少出血的可能性。顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)全程在顯微鏡直視下完成，手術(shù)放液后眼壓降低，經(jīng)鞏膜加壓可以在高倍顯微鏡下清晰地看到裂孔及周邊區(qū)域視網(wǎng)膜情況，而且為正像，放大倍數(shù)高，手術(shù)視野清晰，可以辨認(rèn)出視網(wǎng)膜的細(xì)小病變;在冷凝過程中可清楚地看到脈絡(luò)膜變紅一視網(wǎng)膜色素上皮變白和視網(wǎng)膜變白整個(gè)過程，可有效避免冷凝不足或冷凝過度等的發(fā)生，也可避免重復(fù)冷凝而造成的視網(wǎng)膜色素上皮破壞過重，細(xì)胞過度增生致術(shù)后PVR的發(fā)展或破壞血一視網(wǎng)膜屏障導(dǎo)致嚴(yán)重的滲出性炎癥反應(yīng)[5，6]。對于玻璃體輕度混濁，周邊區(qū)多裂孔或巨大裂孔等定位困難的視網(wǎng)膜脫離，在手術(shù)顯微鏡下作裂孔定位、冷凝是很好的方法，很適合PVR在C2級(jí)以下的、裂孔位于赤道部及赤道以前的病例，并且手術(shù)操作簡單，裂孔定位準(zhǔn)確，本組患者裂孔定位的準(zhǔn)確率92%，視力恢復(fù)良好，視網(wǎng)膜復(fù)位率高，玻璃體增殖性病變(PVR)發(fā)生率低，并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高。

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[6]張曉麗，馬志中，胡運(yùn)韜.視網(wǎng)膜靜脈阻塞顯微手術(shù)治療的實(shí)驗(yàn)研究.中華顯微外科雜志，2002，25:134-136．