劉續(xù)春

多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞異常增長的惡性腫瘤。多發(fā)生在老年人，其臨床表現(xiàn)多種多樣，我們2010年5月至2011年5月診斷多發(fā)生骨髓瘤(MM)50例，其中臨床上誤診25例，誤診率48.9%，現(xiàn)將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

本組22例，男14例，女11例，年齡40～75歲，平均59.5歲，誤診為再生障礙性貧血4例，骨質(zhì)疏松癥8例，腎功能不全3例，腎炎3例，胸膜炎2例，帶狀皰疹1例，肺部感染2例，貧血2例，誤診時(shí)間1～5個(gè)月，平均3.2個(gè)月。

2 典型病例

例1，女，65歲。主因頭暈、眼花、乏力、間斷性腰痛、胸背痛2周余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝X線片示:胸椎及肋骨骨質(zhì)疏松，診斷為老年性骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)用性激素治療18 d，因活動(dòng)不慎摔倒右股骨中下段骨折，于2010年10月來我院治療。入院檢查:精神尚可，檢查合作，腰、胸、痛部壓痛明顯，心肺未見異常，肝肺未見異常，肝脾不大。腹軟，右下肢上段明顯腫脹，活動(dòng)受限。入院診斷為右股骨中下段病理性骨折;老年性骨質(zhì)疏松癥。處理:右下肢牽引骨折對(duì)位石膏外固定1周后腰、胸、背痛加重。血紅蛋白(Hb)89 g/L，白細(xì)胞(WBC)3.3×109/L，中性細(xì)胞(N)血 0.62，淋巴細(xì)胞(L)0.38，血小板(PLT)70 ×109/L，血沉(ESR)100 mm/h，尿本周蛋白(+)，疑為MM，行骨髓穿刺。骨髓象:有核細(xì)胞增生減低、粒系統(tǒng)、紅系統(tǒng)、巨核系統(tǒng)增生均減低，骨髓瘤細(xì)胞占0.70，確診為MM。

例2，男，62，發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降，面部水腫，周身不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以胃腸型感冒治療效果不佳，2011年8月前我來我院住院治療。查體:精神欠佳，檢查合作，輕度貧血貌，T38.2℃，心肺正常，腹軟，肝脾不大，腸鳴音加重。血常規(guī):Hb98 gL，WBC13.0 ×109/L，ESR70 mm/h，少尿，尿蛋白(++)，WBC 0～1/HP，RBC 0～1/HP，BUN 11.2 mmol/L，肌肝(Cr)196.9 μmol/L，肝功能正常，初步診斷為腎功能不全，一直以腎病治療，但療效不明顯15 d后胸痛加重，并感腰背痛，雙下肢疼痛。再次檢查:Hb88 g/L，WBC9.0×109/L，N0.71，L0.23，異常漿細(xì)胞 0.06，PLT90 ×109/L，ESR110 mm/h，尿本周蛋白(+)。疑為MM，行骨髓穿刺，骨髓象:有核細(xì)胞增生減低，骨髓瘤細(xì)胞占0.51，確診為MM。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞增生的惡性腫瘤，由于早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，極易漏診和誤診[1]。本組誤診22例，有以下幾方面原因:①M(fèi)M主要為異常漿細(xì)胞增生浸潤骨骼與軟組織，致使骨髓硬化和疼痛，病理性骨折。骨質(zhì)疏松癥也是老年人一大常見病，尤其是老年女性更容易發(fā)生，MM也多發(fā)生在老年人，所以，MM和老年性骨質(zhì)疏松癥在臨床上不易區(qū)別，尤其是在發(fā)病早期。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨痛伴有病理性骨折時(shí)，應(yīng)提高警惕，多方面考慮不能只局限于老年性骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)考慮MM可能[2]。②MM的異漿細(xì)胞浸潤骨髓，使正常的骨髓造血功能發(fā)生改變，可使白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板生成障礙。③骨髓瘤細(xì)胞因產(chǎn)生大量瘤蛋白，多為單株球蛋白，正常免疫球蛋白減少和球蛋白分解加快，機(jī)體對(duì)外來刺激產(chǎn)生有效的應(yīng)答反應(yīng)，如白細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫缺陷等，機(jī)體免疫功能下降，抵抗力減低。因此，MM患者易產(chǎn)生感染，所以診斷時(shí)易忽略原發(fā)病而誤診。MM感染常以肺部感染，泌尿系感染為多見，因此，在臨床上對(duì)反復(fù)出現(xiàn)肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染而且原因不明的老年患者，以抗炎治療效果不佳，同時(shí)又伴有貧血、骨痛、血沉增快，應(yīng)作尿本周蛋白和骨髓穿刺，以便除外MM。④MM由于腫瘤細(xì)胞惡性增生，排擠了造血組織，進(jìn)而影響造血功能，此外營養(yǎng)不良，反復(fù)感染，腎功能不全等因素也會(huì)造成或加重貧血，可把MM誤診為缺鐵性貧血、營養(yǎng)性混合性貧血、腎性貧血等。本組有2例患者分別誤診為缺鐵性貧血和腎性貧血。其中1例患者，在院外長期以缺鐵性貧血性治療，但Hb無明顯改變，但我院檢查發(fā)現(xiàn)為MM。因此，基層醫(yī)院遇到貧血患者，不要盲目診斷為營養(yǎng)性貧血治療，而忽視病因檢查。⑤由于異常的免疫球蛋白被覆蓋在血小板和凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ表面影響其功能，可使凝血活酶生成障礙，血小板減少，毛細(xì)血管功能也受影響，凝血機(jī)制障礙，可導(dǎo)致出血。如對(duì)MM認(rèn)識(shí)不足，也可誤診為出血性疾病。⑥MM由于異常免疫球蛋白重鏈和輕鏈的合成失衡，過多輕鏈從腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)重吸收造成腎小管損害，此外高鈣血癥，高尿酸血證、高粘滯度綜合征、淀粉樣變性及腫瘤細(xì)胞浸潤，均可造成腎損害，因此腎病患者也應(yīng)注意多發(fā)性骨髓瘤[3]。

綜上所述，盡管MM在臨床上表現(xiàn)多種多樣，如有下述情況的應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視和警惕:①經(jīng)常反復(fù)肺部感染，不易控制。②反復(fù)泌尿系感染，出現(xiàn)蛋白尿，伴有腎功能損害。③慢性進(jìn)行性貧血伴有骨痛。④血沉持續(xù)明顯增快。⑤不明原因的頭暈、眼花、乏力伴有骨痛。⑥骨痛自發(fā)性骨折。如遇上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)查尿本周蛋白、免疫球蛋白、蛋白電泳、骨痛部位拍X光片、骨髓穿刺。在做好這些基本檢查基礎(chǔ)上，全面觀察其臨床表現(xiàn)，再結(jié)合臨床資料綜合分析。這樣才能提高M(jìn)M的鑒別能力，減少誤診，以便早期明確診斷。

[1]侯?。畤H上新修訂的骨髓瘤分類、療效和預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)介紹，中華血液學(xué)雜志，2004，25(04)．

[2]多發(fā)性骨髓瘤11例誤診臨床分析．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(30)．

[3]多發(fā)性骨髓瘤誤診4例分析．中國誤診學(xué)雜志，2011，11(13)．