王郁杰 姜海波 馬英杰 王儉 王俊梅

上消化道異物系指各種原因造成的非自身所固有的物體滯留于上消化道內(nèi)。小而光滑的異物可自行隨糞便排出，對機(jī)體影響不大，較大和銳利的異物可造成消化道黏膜損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔[1，2]。臨床上異物取出有兩類方法，一是外科手術(shù)治療，二是經(jīng)內(nèi)鏡取出異物。前者創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，目前較少應(yīng)用。后者方法簡便易行，成功率高，禁忌證和并發(fā)癥少，是目前較常用的處理方式，但清醒狀態(tài)下進(jìn)行時患者有惡心、嘔吐、躁動等表現(xiàn)，痛苦大，對治療過程有一定影響，我院應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈復(fù)合麻醉后經(jīng)胃鏡為31例患者成功取出異物，且未發(fā)生明顯并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 31例患者均為我院2009年10月至2012年9月門診就醫(yī)者，其中男19例，女12例。年齡9～76歲，平均33.5歲。食管異物17例，胃內(nèi)異物14例。異物種類中魚刺9例，骨渣6例，義齒5例，硬幣3例，鐵釘3例、鐵絲2例，牙刷柄2例，鋼板1例。異物吞入至就診時間最短50 min，最長19 d。

1.2 藥品與器械 芬太尼、丙泊酚;前視式電子纖維胃鏡、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、活檢鉗、三爪鉗、網(wǎng)籃、圈套器、心電監(jiān)護(hù)儀、急救車(內(nèi)配備急救設(shè)備及藥品)等。

1.3 操作方法 術(shù)前詳細(xì)了解異物吞入史，根據(jù)異物屬性必要時選擇性行急診頸、胸、腹部X線透視或攝片，以確定吞入異物的大小、形狀、位置及與鄰近器官的關(guān)系，明確有內(nèi)鏡取異物指征。詢問相關(guān)病史、心電圖、血壓等檢查排除麻醉和內(nèi)鏡操作禁忌證。完善術(shù)前感染三項(xiàng)檢驗(yàn)，簽署知情同意書后，囑患者左側(cè)臥位于檢查車床上，口腔放置牙墊并固定牢靠，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，開放靜脈通道，緩慢靜脈注入芬太尼0.5 μg/kg誘導(dǎo)麻醉，3 min 后靜脈注射1～1.5mg/kg，待患者進(jìn)入入睡狀態(tài)、睫毛反射消失后，即可開始內(nèi)鏡操作。胃鏡自口腔緩慢插入，尋腔進(jìn)鏡，自咽喉部至十二指腸仔細(xì)觀察尋找，如遇腔內(nèi)液體較多影響異物觀察時盡量抽吸液體。發(fā)現(xiàn)異物后先充氣擴(kuò)張管腔并注水沖洗其表面食物殘渣及黏液，充分暴露異物，仔細(xì)觀察其大小、形狀及與周圍組織的關(guān)系，選擇合適的異物取出器械，由助手將相應(yīng)內(nèi)鏡配件自胃鏡活檢孔道送入并鉗夾或圈套異物，尖銳的異物盡量將異物拉進(jìn)胃鏡前端，使其長軸與內(nèi)鏡成一直線，連同胃鏡一同退出。操作過程中注意密切觀察患者面色及意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢和生命體征平穩(wěn)。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移至復(fù)蘇間繼續(xù)觀察。

2 結(jié)果

31例患者胃鏡每例操作時間2～19min不等，均成功取出異物。麻醉過程中1例出現(xiàn)短暫氧飽和度下降，經(jīng)抬高下頜和氣囊輔助吸氧并加大氧流量后后恢復(fù)正常，完成胃鏡操作。2例操作時間較長的患者在胃鏡操作中出現(xiàn)輕微肢體徐動，經(jīng)追加丙泊酚用量后反應(yīng)消失。其余患者呼吸、血壓等生命體征均較平穩(wěn)，順利完成異物取出的治療操作。操作結(jié)束后患者意識恢復(fù)時間4～10 min，定向力恢復(fù)時間11～28 min。所有患者對異物取出操作過程均無記憶，治療前有異物感的食道異物患者蘇醒后異物感消失。復(fù)蘇間觀察全體患者均無出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

上消化道異物是臨床常見的急癥，在診斷上并不難，除仔細(xì)詢問病史、了解吞入異物的大小、形態(tài)，再結(jié)合胸腹平片，必要時行消化道造影和內(nèi)鏡檢查，一般都能確診。小而光滑的異物對機(jī)體影響不大，可自行排除。如較大和銳利的異物會造成消化道黏膜損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔。因此上消化道異物一旦確診，除非估計能自行排出者，原則上應(yīng)盡早行異物取出處理。在內(nèi)鏡檢查和治療開展之前，外科手術(shù)剖胸或剖腹取異物是主要的處理方式。隨著內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)的普及和發(fā)展，內(nèi)鏡下異物取出成為目前的首要治療選擇，目前，多數(shù)異物可以通過內(nèi)鏡取出[3]。

與外科手術(shù)相比，普通胃鏡異物取出具有方法簡單、并發(fā)癥少、成功率高、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但內(nèi)鏡插入和操作過程中的不適也給患者帶來了一定的痛苦，患者因此出現(xiàn)的惡心、嘔吐和軀體的躁動進(jìn)而會影響異物取出的操作，延長了治療的時間并增加了操作的難度。無痛胃鏡技術(shù)的出現(xiàn)則使這種狀況得到改善。無痛胃鏡相對于普通胃鏡而言，是指在做胃鏡檢查前，先使用短效鎮(zhèn)靜麻醉劑對患者實(shí)施麻醉，讓患者進(jìn)入短暫清醒鎮(zhèn)靜或淺睡眠狀態(tài)，再進(jìn)行胃鏡檢查治療，使患者在安靜、舒適、無痛苦的狀態(tài)下完成檢查治療，不給患者留下痛苦的記憶，同時利于醫(yī)生精細(xì)操作和提高檢查治療質(zhì)量的一種操作技術(shù)，是麻醉藥物發(fā)展應(yīng)用于消化內(nèi)鏡的一種新型檢查治療技術(shù)。丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉是無痛胃鏡最常用的麻醉方式之一，前者是近年來臨床上最常用的靜脈麻醉藥，具有起效迅速，維持時間短，蘇醒快的特點(diǎn)，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，而芬太尼是當(dāng)前臨床最常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥，起效快，靜脈注射即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，丙泊酚配伍芬太尼可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，提高麻醉效果，使用芬太尼可減少丙泊酚用量的1/3而達(dá)到滿意效果[4，5]。無痛胃鏡下取異物能有效降低患者緊張、恐懼、躁動等應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，且麻醉后內(nèi)臟平滑肌松弛、蠕動減弱，使視野更清晰從而有利于術(shù)中靈活操作并減少治療時間和并發(fā)癥的發(fā)生，提高了異物取出的成功率。對于疑難病例及因特定原因故意吞服異物并拒絕內(nèi)鏡下治療的患者，無痛胃鏡技術(shù)較普通胃鏡有更明顯的優(yōu)勢。

應(yīng)用無痛胃鏡進(jìn)行上消化道異物取出治療除需注意常規(guī)胃鏡操作的常見事項(xiàng)外，還應(yīng)注意麻醉可能給患者帶來的風(fēng)險，如丙泊酚和芬太尼對呼吸循環(huán)有抑制作用。在操作前要常規(guī)詢問患者有無高血壓、冠心病、心律失常及腦血管意外等病史，詢問患者藥物過敏史，術(shù)前查閱了解患者心電圖等資料以除外禁忌證。給藥過程中要注意緩慢注射，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者血壓，心率及血氧飽和度，確保患者安全。如遇明顯高血壓或低血壓、無明確原因心率增快達(dá)120次/min以上，頻發(fā)室性早搏，嚴(yán)重心律失常，血氧飽和度＜90%的患者應(yīng)暫緩或終止無痛胃鏡處理，待臨床用藥情況改善后再酌情考慮能否在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作[6]。

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[6]田海燕，郭春華，霍錦卉.無痛胃鏡的臨床觀察及風(fēng)險管理.新疆醫(yī)學(xué)，2012，42(1):65-66．