韓飛 李燕理 段曉

當(dāng)內(nèi)痔發(fā)展到II～I(xiàn)V度，同時(shí)合并外痔呈環(huán)狀存在時(shí)，即環(huán)狀混合痔。PPH術(shù)(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)譯為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，初期是為治療直腸黏膜脫垂而設(shè)計(jì)，在Thomson的肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，意大利學(xué)者Longon于1998年發(fā)現(xiàn)用在痔病上也有很好的治療效果而提出的新方法。本文總結(jié)了2008年10月至2012年6月我院用PPH結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的198例患者情況，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組環(huán)狀混合痔的患者男性107例，女性91例，男女比例1∶1.2。年齡18～92歲，平均55歲。其中以內(nèi)痔脫出為主，但脫出后外痔呈環(huán)狀隆起的的Ⅱ～Ⅲ度痔70例，內(nèi)外痔以環(huán)狀存在且合并有明顯的結(jié)締組織性、炎性、血栓性外痔的103例，嚴(yán)重的VⅠ度痔25例，皆符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]中環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這組患者中伴有糖尿病的8例，慢性支氣管炎肺氣腫的6例，前列腺肥大排尿費(fèi)力的11例，便秘或排大便費(fèi)力的99例，全部患者肛門處有輕重不同的墜脹感，嚴(yán)重者疼痛難忍[2]。本組患者全部治愈，隨防效果滿意。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)清潔腸道、禁食水、留置尿管。

麻醉采用骶管、硬膜外、腰麻均可。體位用截石位或折刀位。PPH器械我院使用常州巿海達(dá)醫(yī)療器械有限公司或無(wú)錫博康醫(yī)療器械有限公司的GHY-34一次性使用肛腸吻合器。

PPH術(shù):手指擴(kuò)張肛門到四指后，用止血鉗2～4把將預(yù)計(jì)要外剝切除的外痔明顯部分鉗夾固定在肛門外，肛管擴(kuò)張器內(nèi)套好內(nèi)栓后，緩慢旋轉(zhuǎn)置入肛門內(nèi)，去掉內(nèi)栓觀察肛內(nèi)內(nèi)痔情況確保擴(kuò)張器放入滿意，去掉止血鉗，用絲線鏠合固定擴(kuò)張器。在內(nèi)痔上方0.5cm約距齒狀線2～4cm處，直接用0號(hào)或00號(hào)愛惜康單股薇喬縫線環(huán)狀荷包縫合腸壁;旋開圓開痔吻合器至最大位置，從擴(kuò)肛器內(nèi)置入將其釘砧頭深入至荷包線的上端，用帶線器從吻合器的側(cè)孔中把荷包薇喬線的兩個(gè)尾端牽出后打結(jié)，打結(jié)處要適合術(shù)者用食中指勾牽。術(shù)者用左手食或中指勾牽荷包線使脫垂的黏膜和部分內(nèi)痔進(jìn)入吻合器空倉(cāng)內(nèi)，并固定吻合器，右手旋轉(zhuǎn)閉合吻合器，擊發(fā)吻合器完成切割吻合并保持3 min，以利止血。輕輕旋開吻合器從肛管中移出，若移出時(shí)擴(kuò)張器有阻擋可將吻合器略偏斜取出，不能操之過(guò)急，忌用暴力。檢查吻合口，有明顯出血點(diǎn)可用00號(hào)絲線“8”字縫合止血即可。拆除肛門擴(kuò)張器完成PPH過(guò)程。

外剝內(nèi)扎術(shù):對(duì)于不能還納消除的外痔和內(nèi)痔部分，用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎的手術(shù)方法進(jìn)行補(bǔ)充切除，內(nèi)痔結(jié)扎處可以達(dá)到近腸吻合環(huán)約1cm處，但不要傷及吻合環(huán)。

肛門傷口用凡士林紗布加壓包扎，中間最好留有橡皮管肛管排氣。手術(shù)1d后進(jìn)流食，3d后正常進(jìn)食。術(shù)后首次傷口換藥的時(shí)機(jī)為:患者有難忍的便意感或肛門部有明顯的敷料刺激不適感;肛管排出物污染傷口;術(shù)后24～48h。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間20～50min，平均35min。住院時(shí)間3～11d，平均7d。其中1例患者術(shù)后7d排便時(shí)突然便血約200ml，經(jīng)鎮(zhèn)靜平臥、禁食、靜脈輸用止血藥物后控制，11 d后痊愈出院。3例患者有明顯的排便費(fèi)力，經(jīng)擴(kuò)肛、適度灌腸、局部熱熏理療后全部緩解。術(shù)后早期有部分患者自訴肛門部傷口區(qū)脹憋疼痛，但經(jīng)對(duì)比均較單純使用外剝內(nèi)扎術(shù)后容易耐受，一般口服二顆舒爾芬片劑即可。隨訪所有患者手術(shù)部位基本光滑平坦，近遠(yuǎn)期無(wú)肛門狹窄、失禁等并發(fā)癥和后遺癥。

3 討論

PPH手術(shù)單獨(dú)使用時(shí)常有外痔部分遺留，美觀性差，也容易術(shù)后外痔血栓形成或痔復(fù)發(fā)等。外剝內(nèi)扎術(shù)單獨(dú)使用時(shí)，常有創(chuàng)面大，恢復(fù)慢，疼痛明顯等。若把二者結(jié)合可以互用優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)缺點(diǎn)。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題:①在手指擴(kuò)張肛門時(shí)常有小腹輕度牽拉痛感，尤其在骶管麻醉下多見，屬于正常的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。②PPH手術(shù)所用的縫置荷包線盡量用線針一體的一次性針線，比如我院用的單股薇喬線，其線針粗細(xì)一致，可減少縫合時(shí)出血機(jī)會(huì)。所用針也要較長(zhǎng)，荷包時(shí)進(jìn)出針的次數(shù)越少越好，最好兩個(gè)半荷包即可完成，本著進(jìn)出針基本同孔的原則，比如從3點(diǎn)位進(jìn)針到對(duì)側(cè)9點(diǎn)位再出針，再?gòu)?點(diǎn)位進(jìn)針，到3點(diǎn)位出針，這樣也可減少鏠合時(shí)出血的機(jī)會(huì)。進(jìn)針深度到黏膜下為主，少量可以帶入肌層，但不要全肌層帶入，女性患者注意不能將陰道壁帶入損傷，必要時(shí)可以用手指進(jìn)入陰道探查確認(rèn)。③PPH術(shù)后可見環(huán)狀脫出的外痔大多已經(jīng)還納進(jìn)肛門內(nèi)，對(duì)于還納滿意部位不再處理，有部分不能完全還納的內(nèi)外痔進(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)補(bǔ)充，切口不必過(guò)大，以掏、剝切口下的曲張靜脈或結(jié)締組織為主[3]。

PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)可降低PPH術(shù)后的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率、減少術(shù)后不適，是一種簡(jiǎn)便、有效、安全的治療方法[4]，適用于基層開展。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn).中華外科學(xué)雜志，2003，41(9):699．

[2]樊永江，綦勝霞，邵德英.應(yīng)用PPH技術(shù)治療重度痔瘡42例體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(3):160-161．

[3]高洪亮.PPH加外痔切除術(shù)治療環(huán)狀痔110例臨床觀察.臨床研究，2012，9(15):160-161．

[4]韓世萬(wàn).PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(14):26-27．