張培衛(wèi)

1 膝痹

西醫(yī)病名屬于膝骨性性關(guān)節(jié)炎的范疇［1］。膝痹的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，并可從許多古籍中求證，如《圣濟(jì)總錄-卷二十》日:“夫骨者。腎之余，髓者精之充也，。腎水流行，則滿而骨強(qiáng)。適夫天癸虧而凝澀，則。腎脂不長(zhǎng)，腎脂不長(zhǎng)則髓涸而氣不行，骨乃痹而其證內(nèi)寒也。外證當(dāng)攣節(jié)，則以髓少筋燥，故攣縮而急也”;《張氏醫(yī)通》載:“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。如巢元方《諸病源侯論》日:“勞傷腎氣，經(jīng)絡(luò)既虛，或因臥濕當(dāng)風(fēng)，而風(fēng)濕乘虛搏于腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵舳础??！夺t(yī)宗必讀》日:“有寒濕，有風(fēng)熱，有挫閃，有淤血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”。正氣虛弱為痹證的內(nèi)在因素，如王濤《外臺(tái)秘要》所說:“白虎病者，大都是風(fēng)寒濕之毒，因虛所致，袒于骨節(jié)間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，痛如虎之嚙故名白虎病也”。本病以肝腎不足，精血虧損為本，感受風(fēng)、寒、濕熱，氣滯血淤為標(biāo)。跌撲閃挫或風(fēng)寒濕邪外侵，皆致氣血淤滯，經(jīng)絡(luò)不通，淤血?dú)w肝，陰暗耗;肝腎同源，久則肝腎同虛，不榮筋主骨，筋骨痙攣，痹阻骨節(jié)筋脈而為病?，F(xiàn)代許多中醫(yī)家學(xué)者也強(qiáng)調(diào)肝腎虧虛為本，感受風(fēng)、寒、濕外邪［2］，氣血淤滯為標(biāo)。臨床表現(xiàn)是虛痹并存，先虛后痹［3］。

2 辨證施治［4］

2.1 肝腎虧虛型 因年老體弱，或先天稟賦不足，或后天勞損，腎肝虧損，致腎精虧耗，肝血不足，筋骨失其所主，則病不榮。多見于老年患者［5］，臨床表現(xiàn)為:膝部隱痛，轉(zhuǎn)動(dòng)不利，肢體痿弱，肌膚枯澤，坐立時(shí)痛甚，臥則痛減，甚則肌肉萎縮，或頭暈耳嗚目眩，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

2.2 寒濕痹阻型 久居寒冷潮濕之處，或裸露膝蓋，或冒雨涉水，為風(fēng)寒濕三氣雜至，內(nèi)客筋脈，脈絡(luò)痹阻。癥見膝部重著，冷痛痛不適，活動(dòng)不利，遇陰雨或寒冷天加重，得溫則舒，舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩，脈沉遲。

2.3 氣滯血淤型 有直接或間接膝部外傷史，跌撲閃挫損傷經(jīng)脈，淤血阻絡(luò)，氣機(jī)阻滯，不通則痛。癥見膝部不能屈伸轉(zhuǎn)，疼痛劇烈，或痛連大小腿、脹痛，或痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，初期舌質(zhì)正?；蛴杏侔?，脈弦緊或澀。

3 治療

3.1 中藥治療

3.1.1 獨(dú)活寄生湯加減治療肝腎虧虛型膝痹［6］內(nèi)服獨(dú)活寄生湯加減:白芍30 g，生地24 g，黨參、牛膝、寄生各18 g，川芎、杜仲［7］、茯苓、秦艽、獨(dú)活各12 g，防風(fēng)、當(dāng)歸各10 g，細(xì)辛3 g，桂、甘草各6 g。1劑/d，武火煎熬20 min，經(jīng)兩次煎汁500 ml，分早晚2次服用，2周為1療程。經(jīng)兩次煎汁內(nèi)服后的藥渣裝入紗布袋內(nèi)，放人盆中再加水約1500 ml，趁熱熏洗膝關(guān)節(jié)，待溫度適宜時(shí)再將藥袋放置膝關(guān)節(jié)進(jìn)行熱熨。1次/d，每次20 min。

3.1.2 活血止痛膏治療氣滯血瘀型膝痹［8］活血止痛膏制備:生南星、生草烏、獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、皂莢、芒硝等各1份，冰片2份，研磨，過100目篩，煉蜜制膏備用。方法如下:將膝關(guān)節(jié)清洗干凈，在髕骨周圍和胭窩中敷藥，用保鮮膜蓋在藥物表面以保濕，再用繃帶包扎。1次/d，每次6小時(shí)。皮膚有破損、丘疹、瘙癢時(shí)停用，愈合后再用。天氣寒冷及膝關(guān)節(jié)怕冷者，包扎后用紅外線燈照射敷藥部位1小時(shí)，以促進(jìn)血液循環(huán)和藥物吸收。

3.1.3 真火膝痹湯內(nèi)服外用治療寒濕痹阻型膝痹［9］予真火膝痹湯(白術(shù)30 g，巴戟天30 g，制附子15 g，牛膝15 g，防風(fēng)15 g，萆薜 12 g，石斛 12 g，杜仲 15 g，黃芪 30 g，淫羊藿 20 g，茯苓10 g)，每日1劑，每劑水煎3次，頭兩煎相合分3次內(nèi)服，第3煎外洗患處。1個(gè)月為1個(gè)療程。

3.2 針灸治療

3.2.1 普通針刺治療寒濕痹阻型膝痹［10］取穴:內(nèi)外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、鶴頂。操作:取平臥屈膝位或坐位屈膝，腿彎處墊-枕墊。針灸針選用規(guī)格0.30×40(無錫佳健醫(yī)療器械有限公司)1.5寸-次性針，局部消毒后快速進(jìn)針，其中膝眼、鶴頂直刺約0.8～1.2寸;陽陵泉、梁丘、血海直刺1～1.2寸，以上六穴采用平補(bǔ)平瀉法，以得氣為度，每隔10 min行針1次，加強(qiáng)針感，留針30 min后起針，每日針刺1次，每周治療5次，休息2 d，共治療4周。

3.2.2 溫針灸療法［11］從古至今，溫針灸療法即為膝痹的主要治療手段，治療效果廣受好評(píng)。其將艾灸火熱量傳人人體，具有行氣活血、溫經(jīng)散寒、清熱消腫等作用。此法主選膝眼、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)，配以膈腧、血海、足三里等穴，治療效果顯著。溫針灸療法可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而風(fēng)、寒、濕、邪無所依附，從而達(dá)到”通則不痛“的目的。

3.2.3 火針療法 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲放松，取患側(cè)穴位，主取膝眼、鶴頂，可按癥型配3～5穴，多以局部穴位為主。擬定穴位后在相應(yīng)穴區(qū)揣定、按壓，選擇敏感點(diǎn)，確定進(jìn)針部位。先以碘酒消毒，再以酒精脫碘，根據(jù)患者承受能力取相應(yīng)火針，謹(jǐn)記”燈上燒，令通紅，用方有功。若不紅，不能去病，反損于人”，將針燒至白亮后，對(duì)準(zhǔn)穴位垂直點(diǎn)刺，刺人2～5分深，速進(jìn)速退，用消毒棉球按壓針孔減少疼痛。刺完后，在針刺部拔罐10 min，起罐后用75%酒精棉球擦去滲出液。

4 討論

以上列出了各種臨床行之有效的中藥治療膝痹的方法，究竟患者適合用哪種方法，要根據(jù)患者自身病因病機(jī)來辯證分析。當(dāng)然分型不嚴(yán)格拘于以上四型，各型之間有時(shí)也互有夾雜。所以要根據(jù)臨床表現(xiàn)來指導(dǎo)用藥，可隨癥加減?？筛鶕?jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［12］來判斷療效。

［1］ 陳光，肖艷紅.中西醫(yī)結(jié)合治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床效果.醫(yī)學(xué)信息，2011，1(2):760-761．

［2］ 金至申．內(nèi)經(jīng)素問·痹論．長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005:180-182．

［3］ 鄧晉豐教授診治膝痹經(jīng)驗(yàn) 時(shí)珍國醫(yī)國藥，2007，18(7):1462-02．

［4］ 付慶斌.中西醫(yī)結(jié)合治療169例骨性膝關(guān)節(jié)炎臨床分析.工企醫(yī)刊，2007，20(4):35．

［5］ 李振榮，呂長(zhǎng)．獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服外用治療膝骨關(guān)節(jié)炎36例．陜西中醫(yī)，2011，32(9):1168-02．

［6］ 張洪城．活血止痛膏治療寒凝痰阻血瘀型膝關(guān)節(jié)炎40例中國中醫(yī)藥科技，2012，5，19(3):288-02．

［7］ 崔世奎．真火膝痹湯內(nèi)服外用治療陽虛寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察．中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，3，19(3):67．

［8］ 劉慶春，董廣衛(wèi)．補(bǔ)腎健骨湯配合手法治療增生性膝關(guān)節(jié)炎115例，2011，8，6(24):165．

［9］ 蒙昌榮，樊莉，李勇，等．針灸治療40例寒濕型膝痹的臨床觀察．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，08，3(6):02．

［10］ 王雷，韓江余．溫針灸在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療中的臨床療效對(duì)比研究．光明中醫(yī)，2011，4，26(4):753．

［11］ 李榮榮．骨性膝關(guān)節(jié)炎保守療法的研究進(jìn)展．醫(yī)學(xué)信息，2011，12，24(12):864．

［12］ Marx RG，Jones EC，Allen AA，et al.Reliability，validity，and responsiveness of four knee outcome scales for athletic patients.JBone Joint Surg Am，2001，83-A(10):1459-1469．