尹井賀

腸破裂在外科臨床工作中經(jīng)常遇到，致病因素很多，其中腹部損傷引起的腸破裂，病情復(fù)雜，變化快，診斷及治療不及時(shí)，可危及患者生命。自2001～2011年間，我院共收治腸破裂患者210例，對(duì)其診斷和治療進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男134例，女76例;年齡:17～68歲，引起腸破裂的原因:車禍擠壓及撞擊引起的損傷146例，刀刺傷27例，在施工過程中從高處墜落35例，刮宮致子宮穿孔及腸破裂2例。腹部閉合傷178例，開放性損傷32例。腸破裂患者共210例，均在積極術(shù)前準(zhǔn)備下，急診行剖腹探查，損傷部位十二指腸11例(5.2%)，空腸97例(46.2%)，回腸74例(35%)，結(jié)腸28例(13%)。腸管1處損傷81例(38.6%)，2處損傷67例(31.9%)，多處損傷62例(29.5%)。

1.2 方法 本組210均在充分的術(shù)前準(zhǔn)備下，施行剖腹探查術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備包括:積極抗休克，輸血，補(bǔ)液，完善必要的術(shù)前檢查，術(shù)前0.5～2 h給予抗生素應(yīng)用。對(duì)高度懷疑腸破裂的患者，及時(shí)行剖腹探查，因剖腹探查既是診斷手段，又是治療目的。另外，在對(duì)腹部損傷腸破裂的治療中，危重病患者尤其注意“損傷控制復(fù)蘇”、“損傷控制性手術(shù)”的運(yùn)用［1］。

2 結(jié)果

手術(shù)后出現(xiàn)刀口感染15例(7.1%)，回腸及結(jié)腸吻合口再次破裂共5例(2.4%)。210例其中治愈198例(94.3%)，死亡12例(5.7%)。死亡原因:出血性休克6例，多器官功能不全4例，十二指腸瘺1例，肺栓塞1例(尸檢解剖證實(shí))。

3 討論

3.1 各種暴力作用于腹部及腸管，都可以引起腸管的損傷破裂，如撞擊，銳器捅刺，高空墜落等。對(duì)腹部損傷致腸破裂的診斷，開放性腹部外傷診斷并不難，但對(duì)于閉合性腸管損傷，特別是較小的破裂口或破裂口位于腹膜外，早期診斷有一定困難，容易誤診，漏診。本組有2例患者刮宮導(dǎo)致子宮穿孔，損傷腸管導(dǎo)致腸破裂。所以在診斷過程中應(yīng)結(jié)合患者外傷史及手術(shù)史，結(jié)合患者癥狀，體征及X線，B超，CT等檢查。部分患者X線腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。腹部B超檢查可探查腹腔有無(wú)積液及穿孔處大網(wǎng)膜包裹情況。CT檢查:可掃描腹腔積液情況及腹腔其他臟器，如子宮等損傷情況。對(duì)盡早明確診斷提供幫助。

3.2 腹部損傷致腸破裂應(yīng)盡早診斷，及時(shí)手術(shù)，這樣才能最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低死亡率。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于有些復(fù)合傷病例，早期很難明確診斷，高度懷疑腸破裂，具有手術(shù)探查指征，要盡早施行剖腹探查。總結(jié)本組腹部損傷致腸破裂病例剖腹探查指征如下:①腹腔積氣積液。②腹膜刺激征:腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音減弱甚至消失。③腹腔穿刺陽(yáng)性。④腹痛，腹脹逐漸加重，體溫升高，血象升高有腹腔感染征象者。⑤持續(xù)低血壓經(jīng)輸血，補(bǔ)液等抗休克冶療，休克仍難以糾正而難以用腹部以外原因解釋。

3.3 積極術(shù)前準(zhǔn)備是成功手術(shù)及搶救成功的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于休克患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，積極備血。因?yàn)樵谛菘舜鷥斊?，患者血壓下降可不明顯，但是脈壓可有明顯減小。該期患者在臨床上表現(xiàn)的臉色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、脈搏細(xì)速、尿量減少、煩燥不安等。根據(jù)患者病情，患者年齡，性別，完善必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖，凝血功能，傳染病檢查以及X線，腹部B超，CT等檢查，女性患者必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，行婦科檢查。術(shù)前0.5～2 h常規(guī)給予對(duì)腸道細(xì)菌敏感的抗生素，使在手術(shù)時(shí)組織中的藥物濃度達(dá)到有效濃度，如果手術(shù)超過3 h，或輸血量超過1500 ml，術(shù)中可再追加應(yīng)用一次抗生素。

3.4 腹部損傷手術(shù)應(yīng)遵從“搶救生命第一，保全器官第二”的原則［2］，腹部損傷致腸管破裂的治療越早越好。預(yù)后與術(shù)前準(zhǔn)備情況及治療早晚直接相關(guān)。對(duì)于早期明確診斷有困難的患者，只要具備剖腹探查指征，就應(yīng)盡早行剖腹探查，而不應(yīng)消極等待，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行所謂的觀察病情，以免延誤治療，錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，造成不可挽回的后果。手術(shù)以先止血后修補(bǔ)，修補(bǔ)以簡(jiǎn)單有效為原則。盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)探查力求全面認(rèn)真，不要滿足于已有發(fā)現(xiàn)而遺漏其他部位的損傷，應(yīng)依次檢查十二指腸，空腸，回腸及全部結(jié)腸。發(fā)現(xiàn)破裂腸管應(yīng)用腸鉗夾閉，或用濕紗布?jí)|保護(hù)，以免腸內(nèi)容物繼續(xù)流出污染腹腔。然后根據(jù)腸管損傷情況作相應(yīng)處理。

3.5 腹部損傷致腸破裂在搶救治療過程中，注意應(yīng)用“損傷控制手術(shù)”及“損傷控制復(fù)蘇”，特別對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，運(yùn)用這些措施，更有利于患者的治療。就是早期采取簡(jiǎn)單有效的手術(shù)，盡量避免復(fù)雜繁瑣的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，先控制出血和感染，清除出腹腔內(nèi)腸液及糞便，沖洗干凈后關(guān)閉腹腔。待患者病情平穩(wěn)后，進(jìn)行再次或分期手術(shù)。重癥患者，要及時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)患者病情，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果作出對(duì)應(yīng)的處理。對(duì)于休克和代謝性酸中毒患者，應(yīng)積極抗休克，充分輸液以擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒以提高血管對(duì)活性藥物的反應(yīng)。在本組嚴(yán)重?fù)p傷患者的救治中，采用以上治療收到了很好的效果。

3.6 手術(shù)結(jié)束及術(shù)后需注意的幾個(gè)問題 ①對(duì)腹腔污染的處理，應(yīng)根據(jù)污染的程度和范圍而定，若腹腔內(nèi)污染不重，范圍不大，可用溫生理鹽水沖洗，不放引流管。如腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重一定要徹底沖洗，并放置有效的引流管。②選擇有效的抗生素，腸破裂容易引起腹腔及切口污染，特別是結(jié)腸破裂，因結(jié)腸壁薄，血液供應(yīng)差，腸內(nèi)液體成分少而細(xì)菌含量多，一旦糞便進(jìn)入腹腔引起污染，不利于傷口愈合，術(shù)后應(yīng)給予足量有效的抗生素。③對(duì)腹部損傷致腸破裂患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高抗病能力。有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持和代謝調(diào)理治療，有利于提高免疫力組織修復(fù)，改善腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位［3］。嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染和大手術(shù)后，患者往往產(chǎn)生一系列的異常代謝:包括高代謝、高分解和營(yíng)養(yǎng)物、激素異常代謝，這些變化進(jìn)一步擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)，影響能量代謝。其患者的靜息能量消耗值比非應(yīng)激患者高30%左右［4］，加強(qiáng)腸破裂患者營(yíng)養(yǎng)支持治療。如果能量不足，則增加機(jī)體額外的分解消耗，迅速造成營(yíng)養(yǎng)不良，最終影響患者的預(yù)后和恢復(fù)。對(duì)不能通過腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者，可通過胃腸外靜脈途徑給予白蛋白、新鮮血漿、復(fù)合氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素及微量元素等。以上治療有助于腸破裂口及吻合口的愈合，也是減少并發(fā)癥，提高治愈率的重要措施。

［1］Gregory kouratis spiros andromachi Glinavou Damage Control surgery:An Altenatine Approach for the Management of critically Injured patients.Surgery Today，2002，32(3):195-202.

［2］黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，8(26):561-562.

［3］黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18(12):709.

［4］李維勤，李寧.外科病人的代謝改變和圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(7):442.