朱海華

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

胰十二指腸手術(shù)切除術(shù)的護(hù)理

朱海華

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

胰十二指腸切除術(shù)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，適用于治療胰頭部的惡性腫瘤及較大的良性腫瘤、壺腹周圍的腫瘤、嚴(yán)重的胰頭慢性局限性胰腺炎及胰外傷。手術(shù)操作復(fù)雜，切除范圍廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者損傷大，吻合口多，引流管多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；術(shù)后精心的護(hù)理，密切觀察病情，有利于PD患者順利康復(fù)。文章分析銅陵有色職工總院普外科，5例實(shí)行胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理工作，1例發(fā)生胰瘺，1例發(fā)生胃癱,經(jīng)治療護(hù)理恰當(dāng)，均治愈出院。

胰十二指腸切除術(shù)；護(hù)理；術(shù)后并發(fā)癥

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下端癌、壺腹癌的有效手段,手術(shù)切除范圍包括部分胰頭部、膽總管及膽囊、十二指腸、空腸上端和胃幽門區(qū)以及這些臟器周圍的淋巴結(jié)清除、消化道重建等。由于此術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，切除范圍廣，對(duì)患者機(jī)體侵襲面廣，損傷大，吻合口多，引流管多，出血多,致使患者機(jī)體衰弱,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；手術(shù)病死率高，術(shù)后精心的護(hù)理，密切觀察病情,對(duì)降低術(shù)后早期并發(fā)癥及手術(shù)病死率至關(guān)重要，有利于PD患者順利康復(fù)，近年來(lái)我科共行PD術(shù)5例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.臨床資料

5例壺腹周圍癌患者均為男性，年齡48歲-70歲,平均年齡57歲。均以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀，伴有不同程度的上腹部脹痛不適、惡心、食欲減退，乏力及消瘦。本組5例均在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)其中膽總管壺腹癌2例，十二指腸乳頭癌2例，胰頭癌1例。均為擇期行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)胰瘺者1例，無(wú)1例死亡。本組病歷經(jīng)精心治療和護(hù)理后均治愈出院。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：針對(duì)癌癥患者的焦慮加強(qiáng)與其溝通,鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心感受,向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程和注意事項(xiàng),贏取患者和家屬的信任,講解疾病、手術(shù)相關(guān)的知識(shí),介紹手術(shù)的相關(guān)專家,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項(xiàng)必要的檢查,了解重要臟器尤其是肝臟和腎臟的功能,對(duì)合并糖尿病、慢性支氣管炎、高血壓等應(yīng)有效控制病情。對(duì)黃疸患者常規(guī)應(yīng)用維生素K及保肝藥物5-7d。觀察用藥反應(yīng),并向家屬交代注意事項(xiàng)。

（1）胃腸道及皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前3d應(yīng)用抗生素以抑制腸道細(xì)菌;訓(xùn)練床上排便;術(shù)前晚清潔灌腸,術(shù)前2h備皮,預(yù)防術(shù)后感染,尤其注意臍部的清潔衛(wèi)生。備皮時(shí)注意遮擋保暖,動(dòng)作輕巧,防止損傷表皮,增加感染的機(jī)會(huì);皮膚搔癢者,做好皮膚護(hù)理,防止皮膚損傷。

（2）呼吸道的準(zhǔn)備：有吸煙病史者,術(shù)前2周停止吸煙,防止呼吸道分泌物過(guò)多,減少對(duì)呼吸道的刺激;術(shù)前訓(xùn)練掌握深呼吸運(yùn)動(dòng),術(shù)后正確的呼吸方式是橫隔-腹部的呼吸;有效咳嗽、排痰的方法：指導(dǎo)病人取坐位或半坐位,上身微向前傾,兩手指交叉連接,將手掌橫置傷口部位,咳嗽時(shí)以手支托傷口,以防傷口疼痛;已有感染者,使用抗生素、霧化吸入及祛痰鎮(zhèn)咳治療。

（3）術(shù)前1d的準(zhǔn)備：術(shù)前1d加強(qiáng)巡視,耐心聽(tīng)取家屬及病人提出的各種問(wèn)題,告知手術(shù)方式及麻醉方式、術(shù)后常規(guī)使用止痛泵的目的和意義;術(shù)前充分休息,常規(guī)測(cè)量生命體征,如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系;女性注意避開月經(jīng)期。留置胃管、尿管應(yīng)做好告知工作,盡量減少病人不適。

（4）術(shù)日遵醫(yī)囑常規(guī)胃腸減壓、清潔灌腸、留置導(dǎo)尿,給予鎮(zhèn)靜劑。并向患者說(shuō)明各項(xiàng)護(hù)理措施的目的,減輕患者的心理壓力。術(shù)前討論：護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加全科病例討論,對(duì)患者的全身情況作詳細(xì)的評(píng)估,了解患者目前狀況及準(zhǔn)備實(shí)施的手術(shù)方式,熟悉手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及處理,并制定詳盡的護(hù)理計(jì)劃。

3術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

（1）臥位：全麻患者麻醉未清醒時(shí)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)。（2）生命體征的監(jiān)測(cè)：常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，注意生命體征的變化并及時(shí)記錄，準(zhǔn)確記錄24h出入量，特別是尿量的變化，根據(jù)尿量及中心靜脈壓的高低調(diào)整輸液量及輸液的速度。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚護(hù)理，協(xié)助患者翻身、叩背，排痰，防止肺部感染、褥瘡的發(fā)生，對(duì)于痰液粘稠不易咳出者，可給予霧化吸入，做好尿道口的護(hù)理。

3.2 胃腸減壓管的觀察與護(hù)理

術(shù)后有效的胃腸減壓管可預(yù)防胃擴(kuò)張，降低胃張力，減少吻合口瘺的發(fā)生。應(yīng)妥善固定，防止受壓、扭曲、脫出，定期擠壓，保持通暢，觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量，PD術(shù)后1-2d可有少量血性液體或咖啡樣液體引出，以后逐漸減少，如胃管內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)大量鮮紅血，則提示可能發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，要及時(shí)通知醫(yī)生給予積極處理。

3.3 腸道營(yíng)養(yǎng)管的觀察與護(hù)理

腸道營(yíng)養(yǎng)管是術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加門靜脈系統(tǒng)血液，改善腸粘膜屏障功能和減少腸道細(xì)菌移位等優(yōu)點(diǎn)[1]，應(yīng)妥善固定，防止扭曲、折疊，做好標(biāo)記，防止脫出，在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)遵循濃度由低到高，量由少到多，速度由慢到快原則，每次輸注前后都應(yīng)用溫開水或溫鹽水沖洗導(dǎo)管，防止食物殘留堵塞導(dǎo)管和細(xì)菌繁殖，引起消化道疾病。

3.4 腹腔引流管的觀察與護(hù)理

妥善連接、固定好引流管，并注明標(biāo)記。護(hù)士應(yīng)了解各引流管的位置和作用，認(rèn)真觀察和記錄引流液的量、色、性狀，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞，并定期擠壓引流管3-5次/d[2]，每日更換引流袋（或引流瓶），嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。要重視腹腔三腔套管的應(yīng)用，本組病例均在胰腸吻合口處放置了腹腔三腔套管，為術(shù)后發(fā)生胰瘺時(shí)進(jìn)行腹腔沖洗提供了便利條件。

3.5 頸內(nèi)靜脈穿刺管 （或鎖骨下靜脈穿刺管或PICC）的護(hù)理

置管成功后，將導(dǎo)管縫于皮膚上，可減少或防止導(dǎo)管滑脫；局部消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，減少對(duì)皮膚的刺激，防止感染；輸液完畢后用肝素生理鹽水或生理鹽水進(jìn)行脈沖方式?jīng)_管正壓封管，防止導(dǎo)管堵塞。

3.6 術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血是胰十二指腸切除術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%，出血時(shí)間多在術(shù)后12-24h，表現(xiàn)失血性休克癥狀和腹腔引流管引出大量鮮血為依據(jù)，所以術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、尿量，保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。本組病例無(wú)1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

（2）胰瘺：胰瘺是PD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要原因，胰液色淡紅或清亮。據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為15%-40%，致死率為20%-50%[3]，多發(fā)生在術(shù)后7d左右，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察胰腸吻合口引流液的顏色性質(zhì)、量及腹部體征，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、測(cè)定引流液淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶3倍以上，即可診斷為胰瘺。本組病例中1例發(fā)生胰瘺，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、持續(xù)腹腔引流管沖洗、應(yīng)用奧曲肽或施他寧抑制/減少胰酶分泌等處置后痊愈出院。

（3）膽瘺：膽瘺多發(fā)生在術(shù)后5-10d，發(fā)生率15%[4]，表現(xiàn)為引流管引出大量膽汁樣液，或有腹脹、發(fā)熱等，則考慮膽瘺的可能，一旦出現(xiàn)膽瘺應(yīng)行持續(xù)引流管負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色及量。同時(shí)注意觀察切口有無(wú)膽汁樣液體滲出，若有及時(shí)給予處置并保護(hù)切口，防止腐蝕及糜爛。本組病例無(wú)1例膽瘺發(fā)生。

（4）胃排空延遲：胃排空延遲又稱胃癱，多發(fā)生在術(shù)后7-10d，多表現(xiàn)為腸道恢復(fù)排氣、拔除胃管、進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部飽脹，惡心、嘔吐，上消化道造影胃蠕動(dòng)消失。本組病例中有1例發(fā)生胃癱，經(jīng)禁食，胃腸減壓，靜脈營(yíng)養(yǎng)，腸道補(bǔ)充能量，經(jīng)胃管注入嗎丁啉等促進(jìn)胃動(dòng)力藥，逐漸好轉(zhuǎn)，2周后經(jīng)胃管泛影普胺造影示胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管，癥狀消失。

3.7 飲食指導(dǎo)

術(shù)后6-10d患者胃腸功能恢復(fù)后可開始進(jìn)少量清淡流質(zhì)飲食,選富含中等量的碳水化合物、高維生素的流質(zhì),忌食辛辣刺激性食物,少量多餐;2周后可進(jìn)半流質(zhì)飲食,逐漸過(guò)渡到軟質(zhì)普食,以高蛋白、高維生素、低脂肪和適量碳水化合物為宜。

4.護(hù)理體會(huì)

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科中手術(shù)操作復(fù)雜、切除范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患者損傷大、吻合口多、引流管多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的手術(shù)，手術(shù)成功與否除與術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、精湛的技術(shù)相關(guān)外，還與術(shù)后的精心護(hù)理有著重要關(guān)系，護(hù)理人員在加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)前認(rèn)真充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)著重于術(shù)后各引流管的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告醫(yī)生，最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者早日康復(fù)。

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[4]房 敏.胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18（9）：1085.

R473.6 < class="emphasis_bold">文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

A

1671-752X（2012）02-0035-03

2012-02-04

朱海華（1977-），女，安徽肥西人，銅陵有色職工總院出入院管理科護(hù)師。

夏萬(wàn)夫）