劉良燕，魯厚清，汪 洋

(銅陵市人民醫(yī)院 ICU，安徽 銅陵 244000)

對(duì)于危重病患者，早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低病死率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時(shí)通過(guò)優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。但留置小腸營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，因此，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括:胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人［1］。在臨床留置鼻空腸管過(guò)程中，危重患者由于病情重，常出現(xiàn)留置鼻腸管發(fā)生困難。針對(duì)上述情況，我科自2008年6月開始開展對(duì)常規(guī)X線輔助鼻腸管留置困難患者及時(shí)予以行超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，至2011年9月一共實(shí)施25例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年6月～2011年9月在X線下留置鼻腸管困難的ICU患者共25例，均給予經(jīng)超滑導(dǎo)絲予以引導(dǎo)。其中男性18人，女性7人，年齡52～88歲。其中23例患者均為重癥胰腺炎，均建立人工氣道，8例為氣管切開狀態(tài)，余15例為經(jīng)口氣管插管，合并有腹腔高壓的有11例。另外2例食道癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺。

1.2 器械 復(fù)爾凱鼻腸管(荷蘭紐迪西亞出口有限公司，長(zhǎng)145 cm，直徑3.33 mm)，加硬型超滑導(dǎo)絲(長(zhǎng)度 260 cm，直徑 0.89 mm)，胃腸造影機(jī)(PHILIPS DSI)。

1.3 操作方法 ①所有患者均在病房先將鼻腸管留置至胃中，不拔除其內(nèi)鋼絲;②準(zhǔn)備好造影劑及注射劑、紗布及膠帶等物品;清理氣道，備好氧氣，攜帶輔助呼吸氣囊;移至胃腸造影室;③在X線下確定鼻腸管位置并將其推向幽門位置，如嘗試后不能順利通過(guò)幽門，即退出其內(nèi)鋼絲，置入超滑導(dǎo)絲;④快速送入導(dǎo)絲超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，在X線下繼續(xù)送入導(dǎo)絲，可順利通過(guò)幽門直至通過(guò)十二指腸-空腸曲到達(dá)空腸上段，并可進(jìn)一步向下延伸以達(dá)到目標(biāo)位置;⑤固定導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，如Seldinger手法，直達(dá)目標(biāo)位置;⑥退出超滑導(dǎo)絲，行60%泛影葡胺造影，確定位置是否合適;⑦妥善固定，記錄刻度即標(biāo)記，返回病房;⑧置管過(guò)程中需警惕病人病情變化及不耐受表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理，防止意外事件發(fā)生。

2 結(jié)果

25例患者通過(guò)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)均順利成功實(shí)施，重癥胰腺炎患者均到達(dá)屈氏韌帶以遠(yuǎn)30～60 cm處，成功率100%，操作時(shí)間5～13(7.3±2.7)min;在操作過(guò)程中患者耐受良好，無(wú)不良事件發(fā)生。在加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理的基礎(chǔ)上，后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施無(wú)明顯返流及誤吸發(fā)生，減壓及引流通暢，腹部CT間接提示導(dǎo)管位置良好。

3 討論

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持重要性早已被廣大臨床醫(yī)師所熟知［2，3］。隨著對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)深入和臨床應(yīng)用的增多，消化道不耐受的問(wèn)題逐漸成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是經(jīng)胃喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生的胃排空障礙［4］。流行病學(xué)資料顯示，ICU收治的患者胃排空障礙發(fā)生率接近50%，是造成不能達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)喂養(yǎng)量的主要因素，還可能使肺炎發(fā)生率和病死率增高，ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)［5］。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)小腸喂養(yǎng)能夠提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，部分研究結(jié)果還提示可降低肺炎發(fā)生率［6］。因此，多項(xiàng)臨床指南推薦對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者，宜選擇經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)［1］。

小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得以實(shí)施的首要前提是輸注途徑，能否順利留置鼻空腸管將成為能否實(shí)施小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵所在。目前，留置小腸營(yíng)養(yǎng)管的常用方法包括:X線輔助、胃鏡引導(dǎo)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)等［7］。相對(duì)于胃鏡引導(dǎo)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)，由于需要其他科室配合及有創(chuàng)等缺點(diǎn)，X線輔助下鼻腸管留置術(shù)在臨床應(yīng)用更為普遍。自2008年以來(lái)，我科常規(guī)開展了X線輔助下鼻腸管留置術(shù)，主要應(yīng)用于重癥胰腺炎患者。2006年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南指出，對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種可行的營(yíng)養(yǎng)支持方式。對(duì)于存在胃排空障礙的患者，營(yíng)養(yǎng)管頭端應(yīng)置于幽門以下部位［8］。研究顯示經(jīng)胃十二指腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則無(wú)此作用［9］。重癥胰腺炎由于早期炎癥反應(yīng)重，常伴有呼吸功能不全及腹腔高壓。在臨床留置過(guò)程中，部分患者因胃腸蠕動(dòng)差，鼻腸管不能順利通過(guò)幽門，發(fā)生留置鼻腸管困難，導(dǎo)致操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人往往難以耐受，特別是氣道管理問(wèn)題，甚至不得不被迫放棄。另外還有一些術(shù)后病人，如食道癌，由于手術(shù)導(dǎo)致解剖變異及并發(fā)吻合口瘺，不能早期開始經(jīng)胃喂養(yǎng)，而常規(guī)方法留置鼻腸管很難成功，甚至連留置至胃內(nèi)都有困難。對(duì)于這類患者，我們果斷采用超滑導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，超滑導(dǎo)絲具有一定硬度和良好的親水性，使用前可將導(dǎo)絲用生理鹽水浸濕，并將鼻腸管適當(dāng)后退，避免在胃內(nèi)彎曲及過(guò)度靠近幽門，以利于導(dǎo)絲更好的在鼻腸管內(nèi)滑行及通過(guò)鼻腸管遠(yuǎn)端，當(dāng)導(dǎo)絲順利通過(guò)鼻腸管遠(yuǎn)端后，繼續(xù)送入導(dǎo)絲使其通過(guò)幽門，若遇阻力彎曲未能進(jìn)入幽門，可后退導(dǎo)絲再向前送入導(dǎo)絲。通過(guò)25例患者的臨床實(shí)踐，超滑導(dǎo)絲均順利穿過(guò)導(dǎo)管遠(yuǎn)端并通過(guò)幽門到達(dá)置管目標(biāo)位置，固定好導(dǎo)絲后，再利用Seldinger手法送入鼻腸管，均順利留置成功，導(dǎo)管胃內(nèi)無(wú)卷曲，退回導(dǎo)絲后導(dǎo)管前端無(wú)移位，造影提示放置位置良好，置管過(guò)程中患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。具有無(wú)創(chuàng)安全、時(shí)間短、成功率高優(yōu)點(diǎn)，并且還可應(yīng)用于消化道解剖變異患者，同時(shí)還可減少患者及操作醫(yī)生X線下的暴露時(shí)間。

綜上，對(duì)于需要經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)的患者，對(duì)常規(guī)X線輔助下留置鼻腸管困難者，及存在術(shù)后消化道解剖變異者，及時(shí)應(yīng)用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)不失為一個(gè)安全、有效的選擇。另外，近年來(lái)床旁放置經(jīng)鼻小腸管的新方法不斷出現(xiàn)，如體外磁力引導(dǎo)放置小腸管，在一項(xiàng)針對(duì)288例危重患者中的研究提示，由單一操作者完成操作，小腸到位率可達(dá)89%［10］，隨著這些新方法的臨床應(yīng)用將會(huì)為危重患者提供更為安全有效的置管途經(jīng)。

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