高云

俯臥位在ARDS中的應(yīng)用

高云

目的探討俯臥位輔助通氣治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的監(jiān)測與護(hù)理措施。方法心理護(hù)理后將患者鎮(zhèn)靜取俯臥位，行機(jī)械通氣，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。結(jié)果俯臥位通氣后未出現(xiàn)心率、血壓、呼吸的變化，血氧飽和度好轉(zhuǎn)。結(jié)論俯臥位通氣可改善急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸，有利于痰液的引流，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)，早日脫機(jī)。

急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位;機(jī)械通氣;監(jiān)測

資料與方法

1.一般資料:選擇2009年5月至2012年5月在我科室實(shí)施俯臥位輔助通氣患者16例，均有以下共同點(diǎn):①有發(fā)生ARDS的高危因素;②急性起病，呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫;③頑固低氧血癥:動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FIO2)≤200 mm Hg(1mm Hg=0.1333 kPa);④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影;⑤臨床上能除外心源性肺水腫?？紤]患者出現(xiàn)ARDS。予氣管切開并呼吸機(jī)輔助呼吸，予俯臥位通氣(1 h/次，2次/d)后血氧飽和度好轉(zhuǎn)，6～10 d后成功脫機(jī)。

2.俯臥位通氣改善ARDS患者的氧合機(jī)制:急性呼吸窘迫綜合征患者的肺部病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損害，早期呈肺泡和肺間質(zhì)水腫，進(jìn)而發(fā)展為肺纖維化。俯臥位時(shí)水腫液重新分布，肺內(nèi)氣體重新分布使得背側(cè)的萎縮的氣泡復(fù)張，全肺的通氣情況得到改善。同時(shí)在肺灌注不變的情況下，背側(cè)肺通氣增多，可改善通氣血流比，從而減少肺內(nèi)分流，俯臥位時(shí)因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量影響，從而改善通氣與血流情況［3］。

3.俯臥位的實(shí)施及方法

(1)俯臥位的實(shí)施:為患者準(zhǔn)備好床面必須柔軟的床，由4人同時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)變體位。一人負(fù)責(zé)頭部并注意保護(hù)氣管導(dǎo)管的連接，一人負(fù)責(zé)其他線路、導(dǎo)管的連接，兩人各站于患者兩側(cè)準(zhǔn)備翻身。在整個(gè)實(shí)施過程中給患者鎮(zhèn)靜，以減低患者臥位轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的不適。在置患者于俯臥位之前，評估患者的血液動(dòng)力學(xué)狀況和對臥位改變的忍耐力，可將患者慢慢向右轉(zhuǎn)45°角，使患者感到舒適，同時(shí)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)，如5 min內(nèi)參數(shù)轉(zhuǎn)為正常，即證明患者可以耐受俯臥位。

(2)具體方法是:①將枕頭或泡沫墊置于頭、胸、骨盆、膝;②雙臂自然放在頭面部兩側(cè)，方便肩關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng)，避免臂叢受壓。一側(cè)上臂與身體平行，另一側(cè)臂置于頭面部，肘自然彎曲;③頭面部朝下或面向左、向右均可，手臂和腿朝著與面部一致的方向自然彎曲;④下肢應(yīng)避免膝部受壓，避免踝關(guān)節(jié)前軟組織過度伸展、肌腱縮短，壓迫腓骨頭導(dǎo)致神經(jīng)損傷;⑤俯臥位后，檢查各種管道，使氣管套管位置合適，與呼吸機(jī)管道連接好。

護(hù) 理

1.心理護(hù)理:對患者進(jìn)行良好的溝通，使其全面了解進(jìn)行俯臥位的必要性，消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，樹立患者戰(zhàn)勝病魔的信心，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，使患者積極配合提高成功率。

2.心率、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測:患者使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測，記錄翻身前體溫、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)等參數(shù)。俯臥位前后整理好心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，翻身時(shí)電極片置于免壓部位或安置于背側(cè)，注意觀察、記錄心電監(jiān)護(hù)效果及各參數(shù)的變化。如有異常及時(shí)通知大夫，并積極配合處理。

3.引流管護(hù)理:在翻身過程中，要防止血管內(nèi)管路及氣管插管的脫出，可據(jù)患者情況，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜或肌松劑，保證患者處按靜狀態(tài)，為防止引流液逆流引發(fā)感染，翻身時(shí)切記夾閉各引流管，至少4人協(xié)同搬動(dòng)。翻身后立即開放引流管，檢查各引流管，如有滑脫、扭曲，移位等 ，及時(shí)妥善固定，嚴(yán)密觀察并記錄引流液顏色、量、性質(zhì)等各項(xiàng)指征，保證通暢，達(dá)到有效引流。

4.呼吸機(jī)管理:俯臥位前調(diào)整好呼吸機(jī)管道支架位置，能間斷脫機(jī)者予100%氧吸入2 min后短時(shí)間脫離呼吸機(jī)，避免翻身時(shí)牽拉氣管插管或套管而引起嗆咳與不適。俯臥位時(shí)避免氣管套管口被堵及導(dǎo)管移位，翻身后整理及檢查呼吸機(jī)管道，防止扭曲、折疊，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架適應(yīng)體位改變，避免牽拉氣管套管或氣管導(dǎo)管。因重力作用口鼻腔內(nèi)可有大量分泌物流出，應(yīng)派專人監(jiān)護(hù)，墊上軟紙或敷料，并及時(shí)更換，保持干燥。每30～60 min拍背1次，以促進(jìn)氣體分布均勻及氣體交換，促使痰液排出。俯臥位給呼吸機(jī)管理帶來難度，要克服困難，定時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢及呼吸機(jī)應(yīng)用效果，嚴(yán)格無菌操作，觀察記錄痰液的色、質(zhì)、量變化。

5.基礎(chǔ)護(hù)理:做好基礎(chǔ)護(hù)理，使床鋪清潔、干燥、整潔，定時(shí)為患者翻身，拍背，為防止壓瘡的發(fā)生，要經(jīng)常為患者按摩受壓部位的皮膚。此外，為避免患者口腔和泌尿系統(tǒng)的感染，要做好口腔護(hù)理和尿道護(hù)理，每天至少兩次。提醒患者多喝水，做好氣道的溫化及霧化，使痰液易于咳嗽，感少呼吸道感染的發(fā)生。

討 論

俯臥位通氣的主要優(yōu)點(diǎn)是可在改善氧合的前提下降低氣道峰壓(Peak pressure)和吸入氧濃度(FiO2)，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，因此可能會(huì)改善患者的預(yù)后［4］。俯臥位通氣有利于氣道分泌物的排出，減少堵塞，保持氣道通暢，由于體位引流的作用，俯臥位時(shí)呼吸道分泌物會(huì)增加，可利用俯臥位給于充分拍背，促使氣體均勻分布，加強(qiáng)氣體交換，促使痰液排出。另外，俯臥位可緩解患者背部和臀部的壓力，使血液循環(huán)恢復(fù)正常，有利于壓瘡的護(hù)理及早日康復(fù)。

1 張水英.急性呼吸窘迫綜合征采取俯臥位的方法及研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，2002，21(4):159.

2 畢嚴(yán)斌.俯臥位體位在ARDS治療中的作用［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2001，22(3):153.

3 陳妙霞，陳昕，王雪華.臥位通氣在ARDS治療中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(18):1 141.

4 苗玉良，李金寶.俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(4):243.

014040 包頭市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古包頭

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于肺組織發(fā)生病理生理改變，引起的全身炎性反應(yīng)和多器官功能紊亂，臨床上以頑固低氧血癥和呼吸窘迫為主要特征。病死率高達(dá)50%～70% 左右［1］。目前提高吸入氧濃度和使用呼氣末正壓是常用的提高動(dòng)脈血氧分壓的手段，但都有一定的缺點(diǎn)和并發(fā)癥。近年來發(fā)現(xiàn)對ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣是改善氧和的一個(gè)簡單有效的方法［2］。