林樹春

闌尾炎(Appendicitis，AS)，"常見"、"多發(fā)"為其主要特征，切離闌尾為其主要治療辦法。常規(guī)闌尾切除術切口(5～8)cm，隨微創(chuàng)技術在外科中的持續(xù)發(fā)展及大眾對切口美觀的追求，1～2 cm的小切口切除術，可令"食指"、"闌尾鉗"、"阿利斯鉗"通過且可提出闌尾展開操作。小切口切除術降低了由于"氣腹"與"腹腔鏡穿刺"誘發(fā)的并發(fā)癥［1］。就小切口切除術在闌尾手術中的臨床應用，選取2008年1月至2011年1月間我院行小切口闌尾術的100例急性AS患者的治療狀況展開如下分析。

資料與方法

1.一般資料:患者100例，男58例，女42例;年齡4～72歲，平均36.1±5.2歲，病程為5h～16年。69例急性單純性AS，16急性化膿性AS，12例壞疽性AS，3例壞疽、穿孔性AS。

2.臨床表現(xiàn):100例患者，皆有典型病史及臨床癥狀。68例轉移性右下腹痛，58例伴發(fā)低熱，51例伴發(fā)惡心嘔吐。查體時右下腹皆出現(xiàn)較固定壓痛，10例右下腹呈輕度肌緊張與反跳痛。B超檢查62例呈現(xiàn)右下腹管狀低回聲，88例外周血白細胞(WBC)為10×109/L ～15×109/L。

3.手術方法:本組"基礎麻醉"5例，"局部浸潤麻醉"11例，"硬膜外麻醉"79例。100例皆為麥氏l～2 cm切口。為規(guī)避切口被腹腔"滲液"、"膿液"污染，術前B超檢測若有積液需以吸引器吸出。腹切口后，左食指于右結腸旁溝往下，繞著盲腸轉向內，于"右髂總動脈"外側觸及索狀的硬條腫物，若呈輕微粘連，柔以手指分離，"阿里斯鉗"或"闌尾鉗"提出闌尾。在無法確定及提出闌尾的情況下，沿結腸帶往下尋找闌尾，將闌尾"順行"或"逆行"切除。對有膿液的腹腔不進行沖洗，用吸引器吸盡后，使用"慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液(Sodium Chloride InjECTion)"、"5%甲硝唑(metronidazole)溶液"以紗布蘸拭或置入引流管。對切口用"膚貼覆蓋"及"只縫l針"方法處理。術后(48～96)h以"廣譜抗生素"、"抗厭氧菌藥物"進行治療，術后48h下床輕度活動，6～7 d拆線。

結 果

100例患者，3例切口延長，術中發(fā)生腹膜后位闌尾"尋找困難"、嚴重"粘連水腫"、"麻醉不順"各1例，所有患者術后病理皆為急性AS。術時(11～26)min，平均18 min。術后入院2～7 d，平均4.3 d。1例"腹膜后位"闌尾患者術后"切口感染"。追訪2年，未見"腸間及盆腔膿腫"、"腸粘連"、"闌尾殘株炎"、"腸瘺"等并發(fā)癥。

討 論

小切口闌尾術在選取患例時，本著安全有效目的，力求確保手術安全，降低術后并發(fā)癥風險。小切口闌尾切除術，適合應用于"診斷確切"、腹腔炎性病變輕的急性單純性AS與輕度急性化膿性AS。大量臨床實踐中表明以下幾點可作為小切口闌尾手術選取的指征:其一，臨床癥狀為典型的"急性AS"。具體表現(xiàn)為，腹痛由上腹發(fā)作起漸漸移向臍部，6～8h之后轉移腹痛僅局限右下腹，常常于后期方發(fā)生胃腸道癥狀。一般患者病發(fā)24～48h之后形成"闌尾周圍膿腫"與"嚴重腹膜炎"，手術最佳時間應選擇在病發(fā)48h之內，且對常見的"急腹癥"展開初步鑒別及排除。其二，具有典型的急性AS體征:闌尾點皮下的脂肪需＜4cm，瘦弱者的右下腹能夠觸及"條索狀"壓痛活動闌尾，腹部體征區(qū)未超出右下腹區(qū)。明顯的壓痛點會隨體位輕微移動，即平臥位與左側臥位對比移動位置為1～5 cm，提示壓痛點表淺。三，早期使用抗生素有效患者［2］。

將CT、B超設為常規(guī)檢查項目。當下B超在急性AS診斷中公認為有價值的檢測手段，本組病例右下腹的管狀低回聲62%(62/100)，未見顯著腹腔積液，表明AS性變明顯可尚未生成闌尾周圍膿腫，此時行小切口術的成功率極高;病例若呈典型的轉移性"右下腹痛"，B超呈回盲部"淋巴結腫大"及"腸間積液"，一般判定為初期AS性滲出，此時行小切口術成功率高;如B超呈回盲部"淋巴結腫大"及"腸間或直腸"陷窩積液，一般情況下會提示闌尾在盲腸的后位，術時操作需輕，沿著結腸帶尋闌尾;如B超呈回盲部"低位回聲團塊"或提示"闌尾周圍膿腫"，此時多為顯著回盲部炎癥，組織水腫脆易出血，不宜取小切口術。

"體質"、"闌尾位置"、"病理特征"決定了手術難度。病人過胖則"盲、回腸"后位闌尾及周圍發(fā)生嚴重粘連，對顯露、分離闌尾不利;炎癥嚴重的腹腔，不宜行小切口術。

麻醉良好，為手術成功的關鍵。在肌松效果好的狀況下，切口伸縮性大，腹膜的切口要較皮膚的切口大，易暴露于操作。麻醉首取硬膜外，穿刺取胸間隙。此處麻醉形成的牽拉反應非常輕，極少誘發(fā)呃逆，因術中的"腹壓"降低，極易操作。對＜10歲以下不合作的患兒行"基礎麻醉"，一些體質"極瘦"、"腹壁薄"者可視情況進行局部浸潤麻醉模式的選擇。

妥善尋找闌尾。病發(fā)48h內的"急性單純性AS"與輕度"急性化膿性AS"，中等肥胖，腹壁較薄，炎性較輕，粘連易分離，術中用手指觸尋闌尾。如果是復發(fā)性、本次發(fā)?。?2h，腹膜炎癥狀顯著，粘連嚴重，顯著組織質脆水腫，若開腹膿液多，即使用"器械"及"延長切口"以助闌尾的尋找。

手術切口操作要點。盡量取最小切口，而"腹外斜肌腱膜"的切口選取需＞皮膚切口為2～4 cm。"肌層組織"鈍性分離的范圍需大，為了令"腹膜膨出"至"腹膜外"時游離需充分，如此易于將闌尾由切口提出。需留意提出切口的腸管不能過多，規(guī)避由于切口小腸道遭卡壓。需把"腹膜"提出到"腹壁"之上，用蚊式鉗夾"腹膜"和"護皮墊"，規(guī)避切口污染［3－4］。100例小切口闌尾切除術的成功施行，主要歸功于"病例的嚴格選取"，加之"嫻熟手術技巧"，"及早"手術，"適宜"切口，圍術期應用"抗生素抑制感染"等。臨床實踐表明"小切口"闌尾切除術安全可行，值得臨床廣泛推廣。

1 雷啟東.以右下腹疼痛為主要表現(xiàn)的疾病誤診為急性闌尾炎［J］.臨床誤診誤治，2007(3):11 －12.

2 汪琳琳.B型超聲在老年急性闌尾炎診斷中的作用［J］.臨床誤診誤治，2009(12):112 －114.

3 林理.CT在急性闌尾炎診斷中的價值［J］.外科雜志，2010(11):28－30.

4 田力芬.急性闌尾炎診治原則及其新進展［J］.中國實用外科雜志，2009.