陳昆 單中杰 張楠 葛雷

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是目前臨床上治療較大的、復(fù)雜的腎及輸尿管上段結(jié)石的主要方法，臨床上多采用俯臥位。由于其固有的缺點(diǎn)，使得經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床應(yīng)用受到一定限制。鄭州人民醫(yī)院于2009年1月～2011年7月采用斜臥位超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石患者125例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組125例，男93例，女32例；年齡43.5（27～65）歲。單側(cè)腎結(jié)石92例，雙側(cè)腎結(jié)石2例，其中腎多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石患者40例；輸尿管上段結(jié)石（腰4橫突以上）31例，其中合并同側(cè)腎結(jié)石者17例。結(jié)石直徑大于2.5cm者78例，伴有中度至重度腎積水者42例。曾行體外沖擊波碎石治療者29例，曾行開放取石術(shù)者5例。合并有高血壓病10例，糖尿病6例，慢性支氣管炎4例。所有患者術(shù)前均行血、尿檢查、KUB、超聲、CT、心電圖等檢查，了解腎皮質(zhì)的厚度，腎內(nèi)結(jié)石的大小、位置、質(zhì)地、數(shù)目，以及腎、輸尿管是否存在狹窄、梗阻、畸形等情況，并評(píng)估患者全身情況是否能夠耐受經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉98例，全麻27例。先取截石位，膀胱鏡下患側(cè)逆行輸尿管插管，插入5F輸尿管導(dǎo)管，留置氣囊尿管一并固定，輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接生理鹽水持續(xù)推注造成人工腎積水。然后先改為仰臥位，標(biāo)記出腋后線及肩胛下線?；紓?cè)靠近手術(shù)床緣，患側(cè)臀部及肩部用軟墊墊高30°～45°成斜臥位體位，腰部突向患側(cè)，注意顯露出腋后線與肩胛下線。穿刺點(diǎn)一般在第11肋間或第12肋下，范圍在和腋后線和肩胛下線之間。超聲定位，通過腎臟的縱切面和橫切面選擇目標(biāo)腎盞，用穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞或結(jié)石表面。拔出針芯，見清亮尿液外流后置入斑馬導(dǎo)絲，用尖刀緊貼針鞘切開皮膚約0.6cm，退出穿刺針。順斑馬導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F18，留置可剝離鞘，建立經(jīng)皮腎微通道。沿鞘置入F9.8輸尿管鏡尋找結(jié)石。灌注泵生理鹽水持續(xù)沖洗，使手術(shù)野清晰，看清結(jié)石后使用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎，利用灌注水流沖洗出碎石，較大結(jié)石用輸尿管鉗夾出。對(duì)腎多發(fā)性結(jié)石或鹿角型結(jié)石，單通道取凈結(jié)石困難者，在超聲引導(dǎo)下建立第2通道，進(jìn)行多通道碎石取石。最后檢查各腎盞、腎盂及腎盂、輸尿管連接部有無結(jié)石殘留并予以清除，順行向輸尿管內(nèi)置入F6雙J管，留置F16腎造瘺管，退出工作鞘，固定腎造瘺管。術(shù)后3～6d復(fù)查KUB，了解有無結(jié)石殘留及雙J管位置，無需Ⅱ期取石者拔除腎造瘺管。若有結(jié)石殘余，行II期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或ESWL治療。術(shù)后2～8周拔除輸尿管支架管。

2 結(jié)果

本組125例患者均穿刺成功，I期采取微通道氣壓彈道碎石術(shù)取凈結(jié)石108例（86.4%），其中6例行雙通道碎石。Ⅱ期手術(shù)取凈取石11例（8.8%），余6例（4.8%）有少量殘余結(jié)石者行ESWL。I期PCNL總結(jié)石取凈率86.4%。I期PCNL手術(shù)時(shí)間（包括截石位置管、超聲引導(dǎo)穿刺、擴(kuò)張、置鞘、氣壓彈道碎石、輸尿管支架置入）平均95（64～210）min。本組患者均能良好耐受手術(shù)，無因明顯不適癥狀終止手術(shù)者，術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度均平穩(wěn)。兩例患者因術(shù)后持續(xù)出血，給予輸血、夾閉腎造瘺管、止血藥物治療后緩解；另有1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)出血，給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后停止出血。本組無發(fā)生氣胸、結(jié)腸損傷、腎盂穿孔、水中毒、腎周感染等合并癥者。術(shù)后住院日6.4（5～8）d。98例（78.4%）獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間6.7（3～15）月，無腎萎縮、腎積水、腎功能不全、動(dòng)靜瘺等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的有效方法[1]，手術(shù)體位通常采用俯臥位。其優(yōu)點(diǎn)是腎的位置較固定，易穿刺，操作空間大，而且術(shù)中應(yīng)用C臂X線可垂直透視便于選擇定位穿刺[2]，故俯臥位一直是PCNL的標(biāo)準(zhǔn)體位。但該體位也存在諸多缺點(diǎn)。采用硬膜外麻醉手術(shù)，截石位更換俯臥位時(shí)，易出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓等，甚至出現(xiàn)心跳呼吸驟停；而長(zhǎng)時(shí)間俯臥位患者胸腹部受壓，對(duì)呼吸循環(huán)功能影響較大，尤其是年齡較大、體型肥胖、合并心肺功能不全的患者，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。對(duì)于全麻氣管插管的患者，容易出現(xiàn)氣道管理不便、頸椎損傷、受壓部位損傷等情況。一旦出現(xiàn)緊急情況，體位的限制又給搶救造成困難。

國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者先后報(bào)道采用其他體位進(jìn)行PCNL。Valdivia Uria等[3]于1998年報(bào)道應(yīng)用平臥位對(duì)557例患者行經(jīng)皮腎鏡術(shù)，成功率93.2%（519例）。國(guó)內(nèi)亦有類似研究[4]。但多數(shù)臨床研究[5-6]認(rèn)為，仰臥位雖避免了俯臥位所帶來的血壓、呼吸等不利變化以及不利于麻醉監(jiān)測(cè)的弊端，但術(shù)野暴露受制，可供腎穿刺選擇的腰脅部區(qū)域狹小，腎穿刺困難，腎鏡方向調(diào)整受限，不利于手術(shù)操作。故該體位PCNL術(shù)臨床應(yīng)用較少。近年來亦有諸多關(guān)于側(cè)臥位進(jìn)行PCNL的報(bào)道[7-9]。側(cè)臥位擺放容易，對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響較小。但患者側(cè)臥位時(shí)，操作通道與水平面夾角較大，術(shù)中結(jié)石不易沖出。而且，長(zhǎng)時(shí)間采取側(cè)臥位，墊高腰部，患者不適感較為明顯，尤其是硬膜外麻醉患者。

近年來，文獻(xiàn)關(guān)于斜臥位PCNL術(shù)的研究較多，手術(shù)效果良好。黃健等[10]報(bào)道采用斜臥位PCNL術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石，效果良好。我們本組研究結(jié)果顯示，125例患者，穿刺建立微通道成功率100%，I期PCNL結(jié)石取凈108例(86.4%)，與傳統(tǒng)俯臥位PCNL術(shù)碎石清石效果相比，無顯著差異。術(shù)中未見氣胸、結(jié)腸損傷等并發(fā)癥。術(shù)中患者血壓、心率、氧飽和度均平穩(wěn)，術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治鲚^術(shù)前無明顯改變。

在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)斜臥位超聲引導(dǎo)下PCNL術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①斜臥位體位擺放更簡(jiǎn)單，由截石位轉(zhuǎn)換體位更方便，患者面部和胸腹部沒有受壓，對(duì)患者的血液循環(huán)和呼吸系統(tǒng)不會(huì)造成明顯影響，術(shù)中患者舒適，尤其適用于肥胖或心肺功能較差的患者；多數(shù)患者可以采用蛛網(wǎng)膜下腔加硬膜外麻醉。②斜臥位也便于麻醉者觀察，病情需要時(shí)利于及時(shí)改氣管內(nèi)全麻及搶救。患者術(shù)后感覺無不適。③斜臥位造瘺通道呈水平或輕度向下傾斜，因而更有利于術(shù)中利用灌注泵將碎石快速?zèng)_洗出體外。④俯臥位時(shí)，腎臟相對(duì)位置前移，結(jié)腸相對(duì)位置后移，增加了結(jié)腸誤傷的機(jī)率，而采用斜臥位，腎臟不會(huì)前移，結(jié)腸的位置相對(duì)靠前，穿刺過程中誤傷結(jié)腸風(fēng)險(xiǎn)降低。

但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)斜臥位PCNL有其缺點(diǎn)：①俯臥位腹部墊高時(shí)，腎臟固定好，而斜臥位腎臟仍有一定的移動(dòng)度，穿刺難度增加，需要手術(shù)醫(yī)師對(duì)超聲影像要有較好的理解。②對(duì)于同時(shí)行雙側(cè)腎或輸尿管結(jié)石的患者，術(shù)中須二次變化體位、消毒鋪巾等，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間增加。

綜上所述，斜臥位經(jīng)超聲引導(dǎo)行PCNL 安全可行、并發(fā)癥少、術(shù)中患者體位舒適、利于術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)，尤其適用于心肺功能較差及肥胖患者，是一種臨床值得推廣的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)體位。

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