溫蘭 梁麗芬

重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的護(hù)理

溫蘭 梁麗芬

目的探討重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護(hù)理的方法。方法對(duì)31例重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的護(hù)理工作和病情演變情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果采取一系列合理的護(hù)理措施后，31例重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者中22例安然度過急性期，最終拔除氣管套管。5例自動(dòng)要求出院，4例因顱腦損傷過重死亡。有4例發(fā)生肺部感染，占12.9%。結(jié)論重型顱腦損傷患者氣管切開后，應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，采取有效的氣道濕化，及時(shí)清除氣道分泌物等措施，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果。

重型顱腦損傷；氣管切開；護(hù)理

顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命[1]。建立人工氣道、保持呼吸道通暢是搶救重型顱腦損傷患者的重要治療手段。為了確?；颊吆粑劳〞?，改善腦缺氧，減輕腦水腫，氣管切開術(shù)的應(yīng)用最為切實(shí)可靠。但氣管切開術(shù)后，患者喪失了呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，極易引起呼吸道并發(fā)癥，加重病情。因此，術(shù)后護(hù)理十分重要，是搶救重型顱腦損傷患者成功的關(guān)鍵。2007年9月～2011年9月我院為31例重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)，在積極治療的同時(shí)采取一系列合理的護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2007年9月～2011年9月我院收治的31例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，男20例，女11例，年齡5～71歲。其中，車禍傷22例，墜落傷6例，其他傷3例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分為3～5分11例，6～8分20例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫7例，顱內(nèi)血腫10例，腦挫裂傷13例，腦干損傷1例。置管時(shí)間最短為5d，最長(zhǎng)28d。

2 結(jié)果

31例重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者中22例安然度過急性期，最終拔除氣管套管。5例自動(dòng)要求出院，4例因顱腦損傷過重死亡。有4例發(fā)生肺部感染，占12.9%。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 對(duì)氣管切開術(shù)患者特別是昏迷患者，持續(xù)血氧飽和度及心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。氣管切開的最初幾個(gè)小時(shí)，應(yīng)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的呼吸情況，有無術(shù)后出血、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，隨時(shí)吸出血性分泌物。如患者煩躁，要約束好患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 體位的護(hù)理 氣管切開術(shù)后24～48h取平臥位，而后在病情允許時(shí)抬高床頭15～30°，以利于改善通氣，增加組織供氧。每2h協(xié)助患者翻身、叩背，翻身時(shí)最好由兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，翻身后及時(shí)檢查患者頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防套管扭曲受壓、位置不正、套管脫出等而發(fā)生氣道損傷出血及呼吸困難。

3.3 氣管套管護(hù)理 氣管切開套管系帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以帶子和頸部之間可放入成人一小手指為宜。在切開的最初幾天，應(yīng)每班檢查系帶的松緊度，以防套管脫出。因此時(shí)竇道還未形成，導(dǎo)管的脫出會(huì)導(dǎo)致再次插入困難[2]。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，內(nèi)套管更換、消毒1次/8h, 取放內(nèi)套管之前均將氣管內(nèi)痰液吸凈，每日消毒切口周圍，保持敷料清潔干燥，隨時(shí)更換污染敷料。氣囊充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇為度，一般充氣8～10ml, 如有條件最好用氣囊測(cè)壓表測(cè)定，氣囊壓力在25mmHg以下。趙丹寧等[3]認(rèn)為氣囊壓力在18.4～21.8mmHg時(shí)，能有效保證通氣和預(yù)防氣囊對(duì)粘膜的壓迫性損傷。

3.4 吸痰護(hù)理 吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，由于吸痰本身對(duì)呼吸道又是一種損傷，因此，必須嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧[4]。護(hù)士要仔細(xì)觀察患者的吸痰指征，按需吸痰，減少不必要的操作。如患者出現(xiàn)氣道壓力升高、病人嗆咳、痰鳴音、聽診肺部有濕音、動(dòng)脈血氧分壓及SpO2下降等指征時(shí)，應(yīng)給予及時(shí)吸痰。為避免吸痰引起的血氧濃度降低，引發(fā)呼吸困難，吸痰前后給予純氧吸入1～2min再操作。吸痰管應(yīng)選擇軟硬適中、質(zhì)地好、外徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/2。重型顱腦損傷病人吸痰的壓力在150mmHg為宜[5]。吸痰先吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸凈口、鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰管要在無負(fù)壓狀態(tài)下輕輕插入氣管插管內(nèi)，當(dāng)病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止繼續(xù)插入并稍退1cm左右，松開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)吸引邊退出吸痰管。吸痰時(shí)間不可過長(zhǎng)，一般不超過10～15s/次，兩吹吸引間隔時(shí)間為1～3min，以免加重患者缺氧和引起顱內(nèi)壓升高。吸痰過程中注意觀察患者的心率、血壓、SpO2等參數(shù)變化，常規(guī)SpO2＜90%、心律失常、氣道痙攣時(shí)應(yīng)停止吸痰，接通呼吸機(jī)并給予高濃度氧氣。同時(shí)注意觀察吸痰前、后瞳孔情況，防止因吸痰刺激導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

3.5 氣道濕化護(hù)理 人工氣道建立后，患者失去了呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，可加重呼吸道阻塞，影響救治效果，甚至威脅患者的生命，氣道濕化在人工氣道護(hù)理工作中十分重要[6]。氣管切開使用呼吸機(jī)病人的氣道濕化方法是持續(xù)呼吸機(jī)濕化罐濕化，水溫保持在32～35℃，使用中及時(shí)向濕化罐內(nèi)添加蒸餾水。可配合超聲霧化吸入法，將霧化液撞擊成為微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道，用以治療呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進(jìn)排痰，2～3次/d,每次20～30min。氣管切開脫機(jī)患者，氣管口覆蓋無菌氣道濕化液濕紗布，每6～8h更換并保持紗布潮濕。氣管內(nèi)滴注濕化液是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，可用0.45%氯化鈉溶液加抗生素或化痰藥等藥物，以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5cm后固定，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，滴入量為200～220ml/d。

3.6 基礎(chǔ)護(hù)理 機(jī)械通氣過程中應(yīng)防止各種交叉感染，病室均采用空氣消毒器消毒2次/d，1h/次，嚴(yán)格控制探視人員。每天用含氯消毒液濕抹地面、病床等設(shè)施至少2次，保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)溫度20～22℃，濕度50%～60%。每天給予2～3次口腔護(hù)理以減少細(xì)菌數(shù)，防止其下移而發(fā)生感染[7]。口腔護(hù)理液可根據(jù)口腔的pH值選擇，pH值高時(shí)可選用2%～3%硼酸溶液；pH值低時(shí)可選用2%碳酸氫鈉；pH值中性選用生理鹽水或1%～3%過氧化氫。醫(yī)護(hù)人員在工作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，防止醫(yī)源性感染。呼吸機(jī)管路裝置定期消毒、滅菌處理。留置尿管要保持通暢，用碘伏消毒尿道口2次/d，盡量縮短留置尿管的時(shí)間。保持患者大便通暢，防止因便秘加重顱內(nèi)出血。

3.7 營養(yǎng)護(hù)理 重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，不能主動(dòng)進(jìn)食，且機(jī)體消耗大量能量和蛋白質(zhì)，應(yīng)給予合理而有效的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，對(duì)于昏迷或無法進(jìn)食者采用留置胃管的方法給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化飲食。營養(yǎng)液的注入速度不宜過快，應(yīng)遵循濃度從低到高、劑量由少到多、速度從慢到快的原則，使胃腸容易適應(yīng)。營養(yǎng)液的溫度在35～40℃為宜，以減少對(duì)胃腸道的刺激，避免腹脹、腹瀉和腸痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。鼻飼前，檢查鼻飼管是否在胃內(nèi)，病情允許時(shí)抬高床頭30～45°，每4～6h用無菌水沖洗胃管一次，以防堵塞和減少誤吸的發(fā)生。

3.8 心理護(hù)理 經(jīng)過治療清醒的重型顱腦損傷患者由于對(duì)本身疾病預(yù)后不了解，常感到心理恐懼、害怕死亡、擔(dān)心顱腦損傷后會(huì)有后遺癥等，產(chǎn)生悲觀和抑郁等情緒，這種心理對(duì)患者的病情恢復(fù)非常不利。護(hù)理人員應(yīng)用和藹的態(tài)度和親切的語言與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，掌握患者的不良心理，針對(duì)性地采取心理護(hù)理措施。通過醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的積極配合，消除不良情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

3.9 堵管和拔管 患者呼吸平穩(wěn)、缺氧糾正、咳嗽和吞咽反射恢復(fù)、呼吸道分泌物減少后可試行堵管。先堵內(nèi)套管的1/2，如無呼吸困難，可進(jìn)一步堵塞2/3，直至全堵24～48h而無呼吸困難，即可拔管。拔管前準(zhǔn)備一套氣管切開器械，以防拔管后出現(xiàn)呼吸困難時(shí)重新插管。拔管前先吸凈套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌紗布，給予換藥1次/d，直至傷口愈合。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣。

4 討論

重型顱腦損傷患者氣管切開的護(hù)理要點(diǎn)是保持呼吸道通暢、減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染。護(hù)理人員必須提高自身專業(yè)技術(shù)知識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作，做好基礎(chǔ)、營養(yǎng)和心理護(hù)理，及時(shí)清除痰液，采取有效的氣道濕化，對(duì)氣道進(jìn)行細(xì)致的觀察和精心的護(hù)理，從而避免氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]周宏.重型顱腦損傷應(yīng)用機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，20011,24（15）：1838-1839.

[2]楊琨.重型顱腦損傷患者機(jī)械通氣的護(hù)理現(xiàn)狀[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009,31（4）：593-595.

[3]趙丹寧，張江偉，李曉芳，等.人工氣道氣囊管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004,19（23）：70-71.

[4]劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011,27（18）：9-10.

[5]管玉梅.重型顱腦損傷病人吸痰負(fù)壓的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004,19（8）：3.

[6]候金蘭.循證護(hù)理在氣管插管患者氣道濕化中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011,27（9）：1-2.

[7]黃麗群.呼吸衰竭機(jī)械通氣病人氣道的護(hù)理[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,30（2）：333-334.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.7.100

547500 廣西巴馬縣人民醫(yī)院（溫蘭 梁麗芬）