梁 敏，魏蜀亮，鄧志剛，賴應(yīng)龍，賈維坤

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川 南充 637000)

心房纖顫(atrial fibrillation，AF)是最常見的持續(xù)性心律失常。進(jìn)行二尖瓣置換手術(shù)患者至少有40% －60%伴有AF［1，2］。對(duì)于合并有心房纖顫的二尖瓣病變的患者，特別是持續(xù)性房顫或者大左房患者，如果單純處理二尖瓣病變，術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者很少［3，4］。目前射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療AF 由于療效確切，創(chuàng)傷小，日益受到臨床關(guān)注，是目前研究熱點(diǎn)之一。2010 年5 月至2011 年4 月，我們?yōu)槭罩蔚?2 例風(fēng)濕性心臟病合并房顫心律的患者行瓣膜置換手術(shù)，同期施行雙極射頻消融改良迷宮手術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和病例排除標(biāo)準(zhǔn)

本組共12 例，男3 例、女9 例;年齡(38 －56)歲，平均(47 ±5)歲。AF 持續(xù)時(shí)間(0.6 －9)年，平均(4.6 ±5.2)年，心功能評(píng)級(jí)(NYHA)I － II 級(jí)4例、I 級(jí)5 例、III 級(jí)3 例。二尖瓣狹窄3 例，二尖瓣關(guān)閉不全1 例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全5 例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全合并三尖瓣返流2 例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣返流合并左房血栓1 例。心電圖示:普通型心房纖顫8 例，快速性心房纖顫4 例。胸部X 線片示:肺紋理增多、心臟有不同程度的增大。超聲心動(dòng)圖提示:左心房增大，心臟瓣膜不同程度病變。行二尖瓣置換加射頻改良迷宮手術(shù)9 例，二尖瓣置換加三尖瓣成形術(shù)2 例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換、左房血栓清除加射頻改良迷宮手術(shù)1 例。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):①左房直徑大于70mm;②AF持續(xù)時(shí)間小于6 個(gè)月或長(zhǎng)于10 年;③既往有閉式二尖瓣分離手術(shù)史;④再次心瓣膜置換術(shù)或感染性心內(nèi)膜炎患者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻、中低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。RFA采用Atricure 公司提供的Atricure 雙極射頻消融儀。胸骨正中切口開胸，上、下腔靜脈直角插管常規(guī)建立體外循環(huán)。鈍性分離右上、下肺靜脈，切斷Marshall韌帶，鈍性分離左上、下肺靜脈，以Atricure 雙極射頻消融鉗對(duì)左、右肺靜脈環(huán)及左心耳消融。如肺靜脈粗大，分別做上、下肺靜脈消融;如肺靜脈小可上、下肺靜脈同時(shí)行消融。阻斷升主動(dòng)脈，灌停心臟，阻斷上下腔靜脈，作右心房及房間隔切口，進(jìn)入左心房，作房間溝切口，經(jīng)左心房頂，行右上肺靜脈－左上肺靜脈連線、右下肺靜脈－左下肺靜脈、房間溝切口下端－二尖瓣環(huán)連線消融，左心耳－左上肺靜脈連線消融;冠狀靜脈竇下腔靜脈連線，右心房前壁切口三尖瓣環(huán)連線消融。心外結(jié)扎或心內(nèi)縫閉左心耳。消融完畢后，再行瓣膜置換手術(shù)。3 例患者術(shù)中安置心表面臨時(shí)起搏導(dǎo)線，其中2 例術(shù)后因心率慢(＜70 次/分)使用臨時(shí)起搏器，于術(shù)后第(2 －4)天恢復(fù)為竇性心律，停用臨時(shí)起搏器。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后監(jiān)測(cè)心率，控制心率在(70 －100)次/分，心率低于70 次/分，停用胺碘酮。心率快者常規(guī)使用胺碘酮(0.6 －0.8)g/d 靜脈泵入，開始進(jìn)食后改服胺碘酮0.2g，3 次/日，3 天后減量為0.2g，2次/日，1 周后改為0.2g，1 次/日，維持(3 －6)個(gè)月。定期門診隨訪，口服胺碘酮至少6 個(gè)月，控制心率在(70 －100)次/分。分別于3、6 個(gè)月復(fù)查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及心臟彩超。

2 結(jié) 果

本組RFA 時(shí)間(25 －52)分鐘，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(52 －178)分鐘，體外循環(huán)時(shí)間(110 －230)分鐘?；颊咝g(shù)后第一天作12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，提示:竇性心律者12 例(100%)。術(shù)后3 個(gè)月隨訪:竇性心律者11 例(91.7%)，交界性心律者1 例(0.83%)。無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，無因出血二次開胸，無圍手術(shù)期死亡。

3 討 論

心瓣膜病患者AF 確切的發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚。但是目前認(rèn)為，左房底部和肺靜脈口在心瓣膜病患者AF 的發(fā)病中特別重要［5］。Cox 迷宮III 型手術(shù)，其轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的手術(shù)成功率90%以上，陣發(fā)性AF 更是超過95%，從而使此手術(shù)已成為外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)［6，7］。但是該術(shù)式有其與生俱來的缺點(diǎn):手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)過程耗時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥多等。這大大的限制了它的推廣和運(yùn)用。隨之多種能量的射頻手術(shù)逐漸發(fā)展起來了。近年來，雙極射頻改良迷宮手術(shù)以其方便、快速得到越來越廣泛的應(yīng)用。經(jīng)典的“切和縫”Cox 迷宮III 型手術(shù)與多種消融方式在治療房顫上并沒有顯著差異［8，9］。但是雙極射頻改良Cox 迷宮III 手術(shù)以其操作簡(jiǎn)單、在沒有減少短期療效的同時(shí)而且縮短了手術(shù)時(shí)間，目前已被看作是經(jīng)典迷宮手術(shù)的替代方式［10］。雙極射頻消融操作簡(jiǎn)便、快速，將能量集中于雙極射頻消融鉗之間，約10 秒即可完成一道消融線，根據(jù)組織阻抗的變化自動(dòng)、精確的判定消融組織的透壁性。避免了傳統(tǒng)Cox 手術(shù)切、縫組織出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生。我們采用雙極射頻消融改良迷宮方法治療房顫，全組患者術(shù)畢均恢復(fù)為竇性心率。

總結(jié)我們目前所積累的經(jīng)驗(yàn)，我們有如下體會(huì):①手術(shù)患者的選擇上，重點(diǎn)是AF 持續(xù)時(shí)間、左房大小以及心電圖的表現(xiàn)。發(fā)生房顫病程超過10 年，左房直徑大于70mm，V1 導(dǎo)聯(lián)f 波電壓小于0.1mV 是迷宮手術(shù)不能成功的獨(dú)立決定因素［11］。②左心耳是左房血栓的好發(fā)部位，我們常規(guī)消融左心耳后再行結(jié)扎或心內(nèi)縫合封閉左心耳，永久性閉合左心耳，最大程度的減少血栓發(fā)生機(jī)會(huì)。③永久性(permanent)和持續(xù)性(persistent)AF 與陣發(fā)性(paroxysmal)AF 的發(fā)病機(jī)制完全不同，理論上在手術(shù)消融的處理重點(diǎn)應(yīng)不同。前者處理的重點(diǎn)在于基質(zhì)而后者的重點(diǎn)在觸發(fā)因子。我們將兩者放在同等重要的位置。常規(guī)切斷Marshall 韌帶和肺靜脈的充分射頻隔離，廣泛的雙心房消融。以最大程度的減少房顫發(fā)生的可能性。④左肺靜脈環(huán)至二尖瓣環(huán)后部做線性消融，在鉗夾組織后搬動(dòng)心臟從心外膜辨認(rèn)消融鉗和回旋支的關(guān)系，避免傷及該冠狀動(dòng)脈。⑤左房明顯增大的患者(直徑超過60mm)在射頻消融和二尖瓣置換術(shù)后，常規(guī)行左房折疊術(shù)。目的是減小左房?jī)?nèi)徑，減輕對(duì)周圍臟器的壓迫，能明顯改善患者的心、肺功能［12］。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。大左房的心房壁薄而脆，在縫合時(shí)，盡可能不要全層縫合，而且采用寬邊距縫合，針距要均勻，以減少出血的可能。⑥術(shù)后胺碘酮的應(yīng)用。術(shù)后心率快者常規(guī)靜脈泵入胺碘酮(0.6 －0.8)g/d，開始進(jìn)食后口服胺碘酮0.2g，3 次/日，3 天后減量為0.2g，2 次/日，1 周后減為0.2g，1 次/日，6 個(gè)月。服藥期間心率低于70 次/分，停用胺碘酮。

我院從開展此手術(shù)方式以來，術(shù)后3 個(gè)月隨訪:竇性心律者11 例(91.7%)，交界性心律者1 例(0.83%)。無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，無因出血二次開胸，無圍手術(shù)期死亡。表明心內(nèi)直視手術(shù)中雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療房顫安全可行，可完全替代傳統(tǒng)的Cox 迷宮手術(shù)，治療短期效果好，但是因?yàn)槲覀冮_展此手術(shù)的時(shí)間短，隨訪時(shí)間短，積累的經(jīng)驗(yàn)有限，有待通過更多臨床應(yīng)用和長(zhǎng)期隨訪不斷總結(jié)、完善，以提高遠(yuǎn)期療效。

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