鄭實(shí)興 綜述，徐志文審校

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧 530021）

由于性激素的影響，男、女性在喉的發(fā)育上有較大差別，并且女性喉癌發(fā)病率顯著低于男性，這表明與性別有關(guān)的因素如性激素受體信號(hào)系統(tǒng)參與了喉癌的進(jìn)展，雌激素受體（estrogen receptor，ER）作為轉(zhuǎn)錄因子在許多人類惡性腫瘤進(jìn)展中扮演重要的角色。故ER與喉癌的關(guān)系備受關(guān)注。盡管之前性激素受體是否在喉癌組織中表達(dá)存在爭(zhēng)議，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的許多研究均表明，ER在喉癌中陽(yáng)性表達(dá)，并且對(duì)ER與喉癌的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，取得了一定進(jìn)展，在此，本文對(duì)ER在喉癌組織中的表達(dá)、與喉癌惡性程度的關(guān)系以及與對(duì)喉癌發(fā)展、診斷、治療的作用做一綜述。

1 ER在喉癌中的表達(dá)

早在50年前就有性激素受體與腫瘤有關(guān)的報(bào)道了。早期學(xué)者們主要用生化法檢測(cè)ER，然而由于腫瘤勻漿可能混有患者血清，生化方法不易確定性激素受體的來(lái)源，故生化法的檢測(cè)結(jié)果差異很大，存在爭(zhēng)議，而免疫化學(xué)法和細(xì)胞化學(xué)法則不存在這一弊端。陳濱等［1］應(yīng)用原位雜交法對(duì)63例喉癌組織、20例癌旁正常組織和20例喉良性病變組織進(jìn)行ER測(cè)定，發(fā)現(xiàn)ER在癌旁正常組織和喉良性病變組織中的表達(dá)均為陰性；在喉癌組織中ER的陽(yáng)性表達(dá)率為69.8%。ER在喉癌組織中的表達(dá)與患者性別、臨床分型無(wú)關(guān)（均P＞0.05）。Bianchini等［2］對(duì)15例喉癌組織用免疫組化法檢測(cè)，特異的ER表達(dá)率為53.3%，癌組織性激素受體陽(yáng)性率高于癌旁組織。楊艷和田鑫［3］用免疫組化法對(duì)45例喉鱗癌、30例癌旁組織和30例喉良性病變組織標(biāo)本進(jìn)行性激素檢測(cè)，結(jié)果ER在喉癌組織中的陽(yáng)性，表達(dá)率為73.3%；而在癌旁組織及喉良性腫瘤中呈陰性表達(dá)。Lukits等［4］用免疫細(xì)胞化學(xué)法和PCR法在mRNA和分子水平證實(shí)大約50%喉癌組織中存在ERs（α和β）和孕激素受體（progestrogen receptor，PR），并且在喉腫瘤中性激素受體單獨(dú)表達(dá)是很少見(jiàn)的，多數(shù)是ER和PR聯(lián)合表達(dá)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，正常的喉組織不表達(dá)ER－β，而喉癌組織高表達(dá)ER－β（83.8%），并且主要集中在癌細(xì)胞核［5］。但有些學(xué)者卻報(bào)道喉癌組織中ER含量很低。Hagedorn和Nerlich［6］結(jié)合免疫組化法和酶免疫測(cè)定，依照乳腺癌和前列腺癌受體陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，在喉癌細(xì)胞中沒(méi)有檢測(cè)到免疫組化法特殊染色的ER，生化法也沒(méi)有測(cè)得足量的ER，故他們認(rèn)為喉癌患者癌組織缺乏ER表達(dá)。作者認(rèn)為以上研究所觀察到的受體含量有較大差異可能是參考標(biāo)準(zhǔn)不一樣和敏感度不同引起。從報(bào)道喉癌組織中表達(dá)ER的文獻(xiàn)中可以推測(cè)，由于正常喉組織不表達(dá)ER，而喉癌組織表達(dá)ER或許是癌變后獲得的，ER在癌變的過(guò)程中扮演重要的角色。

2 ER與喉癌惡性程度的關(guān)系

一些研究顯示ER與喉癌的病理分級(jí)、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的關(guān)系密切。陳濱等［1］和楊艷等［3］研究表明，ER隨喉癌病理分級(jí)、臨床分期的升高而減少，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者ER的表達(dá)率明顯低于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。Bianchini等［2］用免疫組織化法實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，ER－α和PR陽(yáng)性提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，喉腫瘤黏膜ER陽(yáng)性率高于癌旁組織。有學(xué)者應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)幾種喉病變組織中ER的分布，發(fā)現(xiàn)ER在不典型增生組織中僅20%陽(yáng)性，在乳頭狀瘤中40%陽(yáng)性，在喉癌中78%陽(yáng)性，ER陰性者易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后5年存活率較ER陽(yáng)性者低。Goulioumis等［5］等用免疫組化法研究表明，正常的喉組織不表達(dá)ER－β，而喉癌組織高表達(dá)ER－β（83.8%），ER－β表達(dá)與TNM分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（P＝0.021）。臨床觀察在乳腺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌組織中若存在 ER－β表達(dá)，預(yù)后則較好［7－8］。有學(xué)者對(duì)30例喉癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，所有ER陽(yáng)性患者存活均在4年以上，ER陰性者有2例死于原發(fā)腫瘤；晚期聲門上型喉癌ER為陰性，認(rèn)為ER可作為喉癌預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述，ER的表達(dá)水平越高喉癌的病理分級(jí)越低、臨床分期越早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越低，預(yù)后越好。ER可作為了解腫瘤的惡性程度和預(yù)后的標(biāo)志。

3 ER與喉癌發(fā)生、發(fā)展的的關(guān)系

雌性激素與人類腫瘤的關(guān)系存在兩面性，即對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用或有抑制作用。這可解釋最近的研究發(fā)現(xiàn)——ER存在ER－α和ER－β兩個(gè)亞型，其在腫瘤形成中的作用恰恰相反［9］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌和婦科腫瘤中，活化的ER－α與腫瘤細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)密切相關(guān)［10］，而ER－β的表達(dá)則能抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和生長(zhǎng)［11］。ER參與喉癌演變與發(fā)展的機(jī)制目前主要是ER信號(hào)傳導(dǎo)與 Wnt－連環(huán)蛋白β（βcatenin）通路中存在交叉點(diǎn)和ER調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（endothelial cell growth，ECGF）的表達(dá)進(jìn)而調(diào)控喉癌的發(fā)展。

上皮－間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial－mesenchymal transition，EMT）是腫瘤惡性化的重要一步，細(xì)胞因子類，如 Wnt和TGF－β［12］，在EMT中起到重要的誘導(dǎo)作用，這一過(guò)程的重要特征就是鈣黏蛋白－E的減少和β－catenin向核內(nèi)轉(zhuǎn)移。ERs在β－catenin和淋巴細(xì)胞增強(qiáng)因子LEF的轉(zhuǎn)錄過(guò)程中起到輔助因子的作用［13］，并能調(diào)節(jié)參與Wnt信號(hào)通路因子的表達(dá)［14］。這說(shuō)明了在ER信號(hào)傳導(dǎo)與 Wnt－β－catenin通路中存在交叉點(diǎn)。Gouliounis等［5］發(fā)現(xiàn)ER－β的表達(dá)對(duì)維持喉癌組織上皮鈣黏蛋白－E和β－catenin有積極作用，并抑制β－catenin向核內(nèi)轉(zhuǎn)移。先前也有學(xué)者在研究ER－β與卵巢癌關(guān)系時(shí)得出相似結(jié)論［15］。而細(xì)胞連接處的鈣黏蛋白－E減少和β－catenin向核內(nèi)轉(zhuǎn)移是許多惡性腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵步驟［16］，在喉癌進(jìn)展的過(guò)程中也發(fā)揮重要作用［17－18］，ER－α能引起腫瘤的鈣黏連蛋白－E減少，而 ER－β恰能抑制ER－α這一效應(yīng)［19］。這似乎表明ER－β可通過(guò)防止細(xì)胞連接處的鈣黏蛋白－E減少和β－catenin向核內(nèi)轉(zhuǎn)移進(jìn)而阻止EMT的誘導(dǎo)，從而阻止腫瘤向侵襲階段發(fā)展。

Lukits等［4］報(bào)道大約50%喉癌組織中存在ERs（α和β）和PR，并且在喉腫瘤中性激素受體單獨(dú)表達(dá)是很少見(jiàn)的，多數(shù)是ER和PR聯(lián)合表達(dá)。而ER和PR聯(lián)合表達(dá)被認(rèn)為是功能性ER在癌組織中表達(dá)的一種間接征象［20］。ER信號(hào)肽與ECGF信號(hào)肽表達(dá)相關(guān)［21］，ECGF受體在腫瘤包括喉鱗癌發(fā)展中的作用已經(jīng)被證實(shí)［22］。由此可見(jiàn)，ECGF在頭頸腫瘤中的持續(xù)表達(dá)可能控制ER和（或）PR的表達(dá)。由此可以猜測(cè)ER的表達(dá)可通過(guò)調(diào)節(jié)ECGF的表達(dá)調(diào)控喉癌的發(fā)展。

4 喉癌的抗雌激素治療

對(duì)于性激素依賴的腫瘤如乳腺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌等使用內(nèi)分泌治療效果較好。喉癌是否為性激素依賴性腫瘤還存在爭(zhēng)議，故是否使用內(nèi)分泌治療各家保留不同意見(jiàn)。有學(xué)者在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)T（tamoxifen，TAM）能抑制ER陽(yáng)性喉癌細(xì)胞的增殖，Robbins等［23］證實(shí)，ATM在喉癌的臨床治療中有一定效果，在用裸鼠的實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)雌激素有刺激喉細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，而ATM能抑制雌激素這一作用。Raspaglio等［24］研究發(fā)現(xiàn)黃酮類槲皮素（flavonoid quercetin，Q）和TAM誘導(dǎo)ECGF刺激生長(zhǎng)的Hep2細(xì)胞系凋亡作用比無(wú)ECGF刺激生長(zhǎng)的Hep2細(xì)胞系凋亡作用強(qiáng)。Hep2細(xì)胞系對(duì)ECGF有特異的高親和力［25］。Hep2細(xì)胞系表達(dá)雌激素－β結(jié)合位點(diǎn)，該位點(diǎn)與Q和TAM 結(jié)合后能抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)［26］。Robbins等［23］發(fā)現(xiàn)TAM即使在2μmol／L也有顯著的抑制喉癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。有學(xué)者報(bào)道，在乳腺癌TAM似乎通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)的ER結(jié)合，阻止雌激素進(jìn)入核內(nèi)并阻止一系列的高分子合成和增殖。另有學(xué)者報(bào)道，在乳腺癌細(xì)胞，TAM與雌激素競(jìng)爭(zhēng)ER，一些TAM的生物學(xué)效應(yīng)也能被雌激素逆轉(zhuǎn)。因此，可以推斷雌激素和TAM能調(diào)節(jié)ER陽(yáng)性的喉癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

雌激素在靶細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)與ER結(jié)合，形成激素受體復(fù)合物，同時(shí)激素受體復(fù)合物與雌激素反應(yīng)元件的特異DNA序列高親和力結(jié)合，從而引起一系列特異基因表達(dá)的改變，起到對(duì)靶細(xì)胞的分化發(fā)育和調(diào)節(jié)代謝作用，因此激素受體是激素發(fā)揮作用的主要介導(dǎo)物。研究表明，卵巢切除術(shù)致雌激素減少4周后，Wistar大鼠喉組織上皮下水腫、膨脹，纖毛和杯狀細(xì)胞減少［27］，這些恰恰是致癌的基礎(chǔ)。這表明雌激素或許能防止喉癌的發(fā)生，但沒(méi)有證據(jù)表明這些效應(yīng)是通過(guò)黏膜上的ER直接起效還是間接起效。Hagedorn和Nerlich［6］認(rèn)為，從病理生理的角度用TAM治療喉癌是不科學(xué)的，因?yàn)樗麄儧](méi)有觀察到ER，就不會(huì)有抗雌激素的治療效果。

盡管成功的激素療法不是完全依賴可探測(cè)的激素受體，如，Greene報(bào)道，在乳腺癌中，5%～10%的ER陰性的患者同樣對(duì)抗性激素治療敏感。并且，在已明確受體陽(yáng)性時(shí)，有研究用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛠?lái)確定這些受體時(shí)，發(fā)現(xiàn)人在某種生理狀態(tài)，受體沒(méi)有功能，不與核染色質(zhì)結(jié)合，若生理狀態(tài)改變則受體功能恢復(fù)。這或許可以解釋這些研究的差異。不過(guò)，ER－β激動(dòng)劑，雌激素替代物已經(jīng)用于多種腫瘤（前列腺癌和乳腺癌）的化療。

5 結(jié) 語(yǔ)

ER與喉癌的關(guān)系受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注，ER在喉癌的表達(dá)已被很多學(xué)者證實(shí)，在腫瘤的初期或許可以通過(guò)控制ER－β的表達(dá)抑制腫瘤向惡性階段進(jìn)展。ER的陽(yáng)性表達(dá)可能與喉癌的惡性程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，對(duì)喉癌患者進(jìn)行ER檢查或許能提示患者預(yù)后，以便給予ER陽(yáng)性患者更具針對(duì)性的治療。對(duì)ER在ECGF信號(hào)通路、Wnt信號(hào)通路中的作用有待進(jìn)一步研究，對(duì)以上信號(hào)通路的阻滯有望成為防治喉癌的新手段。

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