沈 查

（重慶市璧山縣中醫(yī)院內(nèi)二科 402760）

難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流、持續(xù)負壓吸引及胸腔內(nèi)注入粘連劑等多種內(nèi)科治療方法，仍然漏氣超過14 d者。其多發(fā)生在慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、硅沉著病、肺結(jié)核等慢性肺部疾病基礎(chǔ)上，病情重，治療難度大，臨床處理較為棘手?，F(xiàn)將本院收治的難治性氣胸患者19例采用粗管閉式引流聯(lián)合自體血胸腔內(nèi)灌注治療的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年5月至2011年1月本院收治的難治性氣胸患者19例，均為自發(fā)性氣胸，經(jīng)16F硅膠管閉式引流14～16 d，部分加持續(xù)負壓吸引、胸腔內(nèi)注入自體血或白介素等方法治療，氣胸仍未閉合。其中，男17例，女2例；年齡38～79歲，平均65.3歲；右側(cè)氣胸13例，左側(cè)氣胸6例；首次發(fā)病17例，復(fù)發(fā)2例；交通性氣胸16例，張力性氣胸3例；肺壓縮40%～90%；COPD 12例，硅沉著病5例，陳舊性肺結(jié)核1例；治療前胸部CT顯示胸膜有粘連16例，其中2處粘連3例，3處粘連6例，3處以上粘連7例。

1.2 方法 所有患者擴大原引流管切口并置入30F硅膠管繼續(xù)引流，3 d后復(fù)查胸片了解氣胸復(fù)張情況，并采用自體血胸腔內(nèi)灌注治療。方法如下：患者去枕平臥位，建立靜脈通道，快速補液同時用50 mL空針抽取自體血，每次50 mL，在閉式引流管距胸壁3～5 cm處用12號針頭刺破閉式引流管并快速加壓向胸腔內(nèi)噴注（注血時患者屏氣），使血液噴淋向臟層胸膜，并自上向下漫流，爭取覆蓋整個臟層胸膜并流入胸膜破口[1]，共3～4次，操作過程不中斷引流，注血完畢后用10 mL生理鹽水將引流管中余血沖凈，拔出針頭，用膠布封閉穿刺孔并繼續(xù)引流，囑患者頭低臀高位，每5 min變換體位，平臥、左右側(cè)臥，30 min后每15 min變換體位，共2 h，整個操作過程密切觀察血壓、心率、指血氧飽和度；注血完畢后觀察記錄胸痛、呼吸困難、體溫、引流管氣體溢出量、引流管血液流出量、患側(cè)呼吸音變化等情況；若呼吸困難緩解，患側(cè)呼吸音恢復(fù)，引流管中不再有氣體溢出，胸片顯示肺已復(fù)張，穩(wěn)定3 d后拔管；若5 d后引流管仍有氣體溢出，則治療失敗，可再次胸腔內(nèi)灌注自體血1次，方法同前。

2 結(jié) 果

3 d后復(fù)查胸片患者肺完全復(fù)張10例，基本復(fù)張9例（7例肺壓縮10%，2例肺壓縮20%）。胸腔內(nèi)灌注自體血后共治愈17例（89.5%），肺復(fù)張時間5 h至7 d，平均3.9 d，2例經(jīng)2次自體血灌注治療仍未治愈。所有治愈病例隨訪1年無復(fù)發(fā)。所有病例均有不同程度的切口疼痛，止痛治療后緩解；患者注入自體血后出現(xiàn)輕微胸痛2例，第2天出現(xiàn)低熱3例，皮下氣腫5例，均未作特殊處理自行緩解。

3 討 論

難治性氣胸外科開胸修補破口、結(jié)扎肺大泡加紗布擦拭壁層胸膜及肺葉或肺段切除是治療及防止復(fù)發(fā)最有效的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高、費用貴，尚難被患者廣泛接受。且難治性氣胸常見于COPD、硅沉著病、肺結(jié)核、哮喘的中、老年人群，多數(shù)心肺功能較差，難以承受開胸手術(shù)及全身麻醉，目前已較少應(yīng)用。球囊定位加支氣管封堵術(shù)臨床也有應(yīng)用[2－3]，但因操作復(fù)雜，加之多數(shù)患者合并嚴重的基礎(chǔ)疾病不能耐受長時間的纖支鏡檢查，國內(nèi)報道較少。也有用纖支鏡代替胸腔鏡治療難治性氣胸的報道[4－5]，但存在光源弱、視野小、操作孔小等不足。電視胸腔鏡因創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、住院時間短而被公認為治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)選辦法[6]，但需全麻限制了其在心肺功能較差的患者中的應(yīng)用。內(nèi)科胸腔鏡有微創(chuàng)優(yōu)勢且不需要全麻，近年來在難治性氣胸的治療中應(yīng)用較廣，且療效較好[7－10]，但其設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以實現(xiàn)。因此，胸腔閉式引流加胸膜粘連術(shù)仍是基層醫(yī)院治療難治性氣胸的首選治療方法。

粗管閉式引流因手術(shù)切口大、術(shù)后疼痛、易并發(fā)皮下氣腫及復(fù)張性肺水腫等原因已較少應(yīng)用。胸腔閉式引流管的選擇有向微、細管方向發(fā)展的趨勢，如高治慶等[11]用8.5F導(dǎo)管閉式引流治療氣胸，也有用中心靜脈管加負壓吸引治療氣胸的報道[12－13]；小導(dǎo)管有創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但其引流量有限，易發(fā)生阻塞，不適合難治性氣胸的治療。難治性氣胸的常見原因有：（1）胸膜下肺大泡或肺大泡；（2）胸膜粘連阻止了肺復(fù)張；（3）肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張及胸膜增厚；其中，肺大泡和胸膜粘連是主要原因[14]。孫曉娟等[15]發(fā)現(xiàn)因胸膜粘連帶形成限制肺復(fù)張或使破口持續(xù)開放在難治性氣胸中的比例較高，本組病例中胸膜粘連的發(fā)生與之類似。破口大或破口持續(xù)開放導(dǎo)致漏氣量大是難治性氣胸肺不易復(fù)張的主要原因，常規(guī)引流管因引流量有限，常難使肺復(fù)張；粗管管徑大，引流量成倍增加，肺容易復(fù)張。肺復(fù)張后，臟、壁層胸膜間的間隙消失，有利于破口的閉合和修復(fù)；胸膜粘連帶對破口牽拉限制的解除也有利于破口的閉合和修復(fù)。本組病例改用粗管引流3 d后復(fù)查胸片顯示10例完全復(fù)張，9例基本復(fù)張，由此證明粗管閉式引流在難治性氣胸的治療中引流效果確切。

胸膜粘連術(shù)是預(yù)防難治性氣胸復(fù)發(fā)的重要方法。對于粘連劑的選擇：理化刺激劑如滑石粉、四環(huán)素等使用后不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用，紅霉素近年應(yīng)用較多[16－17]；生物刺激劑如支氣管炎菌苗、細小棒狀桿菌菌苗、白介素等臨床也有應(yīng)用；生物膠多在胸腔鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下局部使用[7，10，18]；自體血因其取材方便、富含纖維蛋白原，可自凝、無異體血反應(yīng)等優(yōu)點常被作為封堵材料和粘連劑使用[2－3，8，19－20]。多數(shù)學者認為注入胸膜粘劑前應(yīng)盡可能使肺復(fù)張[14]，肺復(fù)張后有利于粘連劑覆蓋整個胸膜并封堵破口，也有利于臟、壁兩層胸膜發(fā)生粘連，固定胸膜，從而避免復(fù)發(fā)。本組病例經(jīng)粗管閉式引流肺完全或基本復(fù)張后灌注自體血150～200 mL共治愈17例，治愈率89.5%，隨訪1年無復(fù)發(fā)病例，療效肯定。

為取得好的效果，操作時應(yīng)注意：（1）安置引流管時應(yīng)嚴密縫合并固定牢靠，避免皮下氣腫形成和引流管滑出；（2）抽血時快速補液，以保證抽血速度及抽血量（抽血量盡可能達到200 mL）；（3）注血時應(yīng)加壓快速噴注，盡量覆蓋全部胸膜，注血后盡可能保持頭低臀高位，并連續(xù)改變體位以便于血液流到最可能出現(xiàn)病變的肺尖部；（4）注血過程及注血后不中斷引流，以確保注血后肺盡量處于復(fù)張狀態(tài)，有利于血液流向破口并覆蓋整個胸膜；（5）加強原有基礎(chǔ)病的治療，并注意術(shù)后止痛；（6）若1次未成功，可第2次注血。

粗管閉式引流聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注自體血治療難治性氣胸是一種安全有效、經(jīng)濟實用、操作簡便、無明顯禁忌證的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其適合基礎(chǔ)疾病重、肺功能差不適合開胸手術(shù)和胸腔鏡治療的難治性氣胸患者。本組病例較少，臨床療效有待更多病例證實。

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