○張芳

（唐山市婦幼保健院 河北 唐山 063000）

醫(yī)保結(jié)算的會(huì)計(jì)處理研究

○張芳

（唐山市婦幼保健院 河北 唐山 063000）

醫(yī)療保險(xiǎn)中的結(jié)算直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常使用，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的會(huì)計(jì)處理需要我們認(rèn)真對(duì)待，特別是醫(yī)保結(jié)算的類型及醫(yī)保結(jié)算中會(huì)計(jì)處理存在的問題，我們要在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的解決措施，來保證醫(yī)保結(jié)算的正常合理的進(jìn)行。

醫(yī)保結(jié)算類型 會(huì)計(jì)處理 措施

一、前言

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系的一個(gè)總要組成部分，也是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)一個(gè)重要部分的體現(xiàn)。而且醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。近幾年，隨著城鎮(zhèn)居民基本的醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村的合作醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，在我國(guó)中承擔(dān)這些醫(yī)療保險(xiǎn)的具有承上啟下作用的醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷增加，服務(wù)范圍擴(kuò)大，醫(yī)院的綜合實(shí)力大大增加。醫(yī)保的結(jié)算這樣就成了醫(yī)院中的大事，關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)，對(duì)于醫(yī)保結(jié)算的主要類型，醫(yī)保結(jié)算的會(huì)計(jì)處理我們更要認(rèn)真對(duì)待。

二、醫(yī)保結(jié)算的主要類別

現(xiàn)在隨著各大醫(yī)院醫(yī)保的逐漸開展，醫(yī)保的結(jié)算辦法也逐漸的多樣化，一般形成了以總量控制為前提，以均值結(jié)算為主，定額結(jié)算、病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算為輔的復(fù)合式結(jié)算辦法。這些結(jié)算辦法可以做到科學(xué)合理，同時(shí)又保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。

1、總量控制

總量控制是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總量控制，醫(yī)保中心要在每月和定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之前，要根據(jù)這個(gè)月的基金收入，從中再提取5%風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，再減去這個(gè)月報(bào)銷的統(tǒng)籌金額之后，來和這個(gè)月的費(fèi)用變化的比重相乘，這樣算出的結(jié)果就是這個(gè)月醫(yī)院統(tǒng)籌基金可以用的總量。如果定點(diǎn)醫(yī)院的統(tǒng)籌基金支出等于或者小于總量的時(shí)候，要按照其他的結(jié)算方式即均值、病種、項(xiàng)目、定額等方式結(jié)算。如果定點(diǎn)醫(yī)院的統(tǒng)籌基金支出大于總量的時(shí)候要按照超額的總量比例，進(jìn)行相同比例的扣減應(yīng)該給定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，然后到年終的時(shí)候進(jìn)行清算。

總量控制的結(jié)算方法可以有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過度增長(zhǎng)，醫(yī)保中心可以通過這個(gè)方式進(jìn)行以收來確定開支，即以收定支，這是基本的結(jié)算原則?？偭靠刂频霓k法可以平衡基金的收支，減少因?yàn)檫^度增長(zhǎng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

2、均值結(jié)算

一般綜合性定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保中心之間的住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)用均值結(jié)算的辦法。均值結(jié)算可以讓住院醫(yī)療費(fèi)用更加的合理和公正，劃分出結(jié)算等級(jí)來，給不同的指標(biāo)要有不同的比重，然后根據(jù)不同的指標(biāo)分值，所有的指標(biāo)值相加就能得出總的分值，總的分值按照從高到低的順序排列，在此基礎(chǔ)上上劃分出結(jié)算等級(jí)來，結(jié)算的等級(jí)可以做到適時(shí)地調(diào)整。在結(jié)算時(shí)，醫(yī)保中心可以根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，在審核的基礎(chǔ)上，去掉一些不合理的醫(yī)療，按照醫(yī)院劃分的結(jié)算等級(jí)進(jìn)行計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)值，結(jié)合醫(yī)院住院的人次計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的均值。如果定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用超出均值的，要以均值費(fèi)用為結(jié)算的基礎(chǔ)值，如果定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用低于醫(yī)療費(fèi)用均值的，要按照實(shí)際的費(fèi)用加上低于部分的百分之三十進(jìn)行結(jié)算。因此，在同一等級(jí)結(jié)算醫(yī)院中，要設(shè)置修正系數(shù)，通過修正系數(shù)來進(jìn)行結(jié)算，可以調(diào)整因?yàn)橐恍┮蛩貙?dǎo)致的差異。

均值結(jié)算主要是將復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化，由于患者患病類型不同，治療手段不同，用藥不同，這些考慮到醫(yī)保中去，都會(huì)將醫(yī)保結(jié)算簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化，均值結(jié)算可以將這個(gè)問題簡(jiǎn)單化，主要在同級(jí)別的結(jié)算中沒設(shè)置一個(gè)修正系數(shù)，根據(jù)修正系數(shù)進(jìn)行平衡操作。

3、定額結(jié)算

中醫(yī)和專科定點(diǎn)的醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用主要采用的結(jié)算方式是定額結(jié)算，醫(yī)保中心主要根據(jù)同一個(gè)級(jí)別的中醫(yī)和?？漆t(yī)院近幾年的人均住院費(fèi)用，并參考其他地區(qū)的同等醫(yī)院的住院費(fèi)用，來給出中醫(yī)和專科醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)。這樣醫(yī)保中心就可以根據(jù)定額標(biāo)準(zhǔn)和住院的人次計(jì)算出總費(fèi)用，在這個(gè)的基礎(chǔ)上再減去個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，這樣得出的費(fèi)用就是應(yīng)該撥付的醫(yī)療費(fèi)用。如果低于定額標(biāo)準(zhǔn)以下75%的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用需要實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用減去個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；如果高于定額標(biāo)準(zhǔn)75%實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用，定額結(jié)算應(yīng)該適時(shí)地做出調(diào)整，可以給中醫(yī)和?？贫c(diǎn)醫(yī)院住院日費(fèi)用指標(biāo)。

4、項(xiàng)目或者病種結(jié)算

對(duì)于項(xiàng)目或者病種的結(jié)算一般是針對(duì)一些特殊的綜合性醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，這樣一般采用服務(wù)項(xiàng)目或者病種來進(jìn)行結(jié)算。例如，心臟搭橋、心臟換瓣等手術(shù)的實(shí)行。這一般的結(jié)算步驟就是先按照服務(wù)項(xiàng)目或者病種來進(jìn)行結(jié)算，減去按照服務(wù)項(xiàng)目或者病種的結(jié)算金額，最后均值結(jié)算。

定額結(jié)算以及項(xiàng)目或者病種的結(jié)算一般都是針對(duì)一些特殊情況而出現(xiàn)的，比如，中醫(yī)院一般比較單一，次均費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定；?？漆t(yī)院的病患一般都較單一，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的高低差距不大，對(duì)于一些比較高端的醫(yī)院，治療手段比較先進(jìn)，治療項(xiàng)目或者服務(wù)項(xiàng)目較高，這都會(huì)造成醫(yī)院的次均費(fèi)差距較大。針對(duì)這些特殊的情況，醫(yī)保中心采用了定額結(jié)算、項(xiàng)目或者病種結(jié)算，這些都可以有效的解決這些復(fù)雜的情況，可以讓結(jié)算辦法更加的科學(xué)合理。

三、目前醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)處理的問題

目前，在醫(yī)保結(jié)算的會(huì)計(jì)處理中，醫(yī)院面臨著一些問題，同時(shí)醫(yī)院也出現(xiàn)了一些問題需要我們認(rèn)真面對(duì)。

1、醫(yī)院面臨的問題

（1）下達(dá)指標(biāo)不足。醫(yī)保結(jié)算中心給醫(yī)院下達(dá)的指標(biāo)有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)不足的現(xiàn)象，醫(yī)院會(huì)面臨著各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)不足的問題，醫(yī)院工作量預(yù)算指標(biāo)和總額費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)與醫(yī)院的實(shí)際有較大差距。

（2）超總控費(fèi)用。超總控費(fèi)用的大小都會(huì)影響到醫(yī)院實(shí)際的經(jīng)濟(jì)效益，如果超支的規(guī)模較大，醫(yī)保結(jié)算中心核減參保的情況下，會(huì)加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

（3）單一病種計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不足。由于單一病種一般是大型的病種，需要在一些?？漆t(yī)院進(jìn)行的，這種多是按照病種結(jié)算，但是這個(gè)病種結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)與醫(yī)院有著一定的差距，會(huì)影響到醫(yī)院，可能會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)現(xiàn)象嚴(yán)重。

2、醫(yī)院采取分解收費(fèi)，加重病患負(fù)擔(dān)

有一些醫(yī)院采取了分解收費(fèi)的做法，來躲避定額管理，這樣無疑會(huì)加大參保病患的負(fù)擔(dān)。例如，某一等級(jí)的醫(yī)院門診定額是120元，但是需要開200塊錢藥的病患要求其掛號(hào)兩次，這樣掛號(hào)費(fèi)用并不在參保之中，這樣就會(huì)讓病患多出一次掛號(hào)的費(fèi)用。這種分解收費(fèi)的現(xiàn)象在門診處最為常見，這樣會(huì)讓次均費(fèi)用降低，但是總的門診費(fèi)用卻升高，這樣是給醫(yī)院帶來了利益。一般統(tǒng)籌基金不在門診支付，病患可能會(huì)因?yàn)榉纸馐召M(fèi)而覺得過于麻煩，在醫(yī)院購(gòu)買藥品的人員就會(huì)降低。這樣都會(huì)加重參保病患的負(fù)擔(dān)。

再者有些醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保的定額標(biāo)準(zhǔn)，并不對(duì)病人采取“因病施治，合理用藥”的方法。醫(yī)院的管理不加強(qiáng)，就會(huì)出現(xiàn)根據(jù)定額標(biāo)準(zhǔn)而對(duì)病患進(jìn)行就診，嚴(yán)重的還出現(xiàn)有的醫(yī)院對(duì)于超出定額的趕出住院患者。

有些醫(yī)院對(duì)參保病患采取分解住院，這也會(huì)無形中加重病患的負(fù)擔(dān)，有些醫(yī)院會(huì)讓需要長(zhǎng)期住院、花費(fèi)比較大的病患，在定額快達(dá)到限度的時(shí)候辦理出院，然后再接著辦理入院，這樣可以降低次均費(fèi)用，但是病患需要再次繳納住院的起付費(fèi)，這都會(huì)加大病患的負(fù)擔(dān)。

四、改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)處理的措施

1、醫(yī)院管理

目前，參保已經(jīng)成為醫(yī)院中不可或缺的一個(gè)部分。首先，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)的理念，醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)保結(jié)算的方式和標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整自己的工作，優(yōu)化自身的結(jié)構(gòu)，要進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)的范圍和服務(wù)的領(lǐng)域，要提高自己的競(jìng)爭(zhēng)力，做到醫(yī)院的資源優(yōu)化配置，提高服務(wù)的質(zhì)量。其次，醫(yī)院還要做好政策的引導(dǎo)，幫助醫(yī)院的員工樹立正確的職業(yè)道德，要滿足患者的醫(yī)療要求，積極處理好經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益之間的關(guān)系，還要注重醫(yī)院的利益。醫(yī)院對(duì)醫(yī)院的員工要采用合理科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制。再者，醫(yī)院要完善管理制度，做好與醫(yī)保中心核算的配合，并要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保的管理，審核制度要完備。最后，要加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)院要提高服務(wù)的質(zhì)量，做到一切從病人利益出發(fā)。并要對(duì)各項(xiàng)部門進(jìn)行不定期的監(jiān)督和督查，對(duì)于不合理的現(xiàn)象要做到及時(shí)的糾正，避免醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

2、做好醫(yī)療結(jié)算

由于各地的醫(yī)療結(jié)算方式各不相同，都存在一些問題，雙方應(yīng)該建立約束機(jī)制，來保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠更好地發(fā)揮作用，由于目前出現(xiàn)了很多門診分解收費(fèi)的現(xiàn)象，導(dǎo)致總的費(fèi)用上升而人均次費(fèi)用卻下降的現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)院可以按照等級(jí)劃分不同的人均門診的醫(yī)保定額費(fèi)用，對(duì)于超出定額的部分費(fèi)用，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心來一起承擔(dān)。這就需要執(zhí)行勞動(dòng)廳和衛(wèi)生廳的相關(guān)文件，比如，特殊的病種職能在特殊的醫(yī)院門診治療，像結(jié)核病人、器官移植等病種都必須在指定的相關(guān)醫(yī)院來進(jìn)行治療。

3、強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)督

我國(guó)實(shí)行大范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)還運(yùn)行不久，特別是農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展較晚，很多機(jī)制還不健全，特別是監(jiān)督和監(jiān)控力量還不夠，制度不完善，因此，為了保證醫(yī)保費(fèi)用的合理、公平使用，必須要強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)督。由于不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)和制約機(jī)制。因此，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式要按照醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定，不能出現(xiàn)分解付費(fèi)，加重醫(yī)患負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。一方面，監(jiān)督和稽查要注重收集相關(guān)的數(shù)據(jù)，特別是原始的數(shù)據(jù)，在總體上分析發(fā)展的趨勢(shì)，這樣就容易找出問題所在。另一方面，注重結(jié)算與稽核的結(jié)合，比如在結(jié)算的方式中就可以發(fā)現(xiàn)基金的流失，比如，在現(xiàn)在很多住院結(jié)算的方式，會(huì)有一些住院費(fèi)用的統(tǒng)籌基金沒有支付的現(xiàn)象，在實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中，有的人住院稽核中占的比重很小，就會(huì)造成一些統(tǒng)籌基金不支付現(xiàn)象的出現(xiàn)，造成資金的流失。還有，醫(yī)院還應(yīng)該取消住院病人按照出院時(shí)結(jié)算的做法，雖然對(duì)基金支付的影響不大，但是會(huì)出現(xiàn)基金流失的現(xiàn)象。

五、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)直接關(guān)系到社會(huì)保障體系的完善，進(jìn)而關(guān)系到社會(huì)的分配和國(guó)家的穩(wěn)定。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的會(huì)計(jì)處理就非常的重要，直接關(guān)系到基金使用的公平和合理。我們要了解醫(yī)保結(jié)算的幾個(gè)基本類型：總量控制、均值結(jié)算、定額結(jié)算、項(xiàng)目或者病種結(jié)算等方式。在此基礎(chǔ)上我們要正視醫(yī)保結(jié)算的會(huì)計(jì)處理存在的問題，并要提出相應(yīng)的措施來保證醫(yī)保結(jié)算的會(huì)計(jì)處理的合理。

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[2]徐青龍：現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算政策下醫(yī)院面臨的問題及對(duì)策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（2）.

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