唐曉科

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽421001)

高血壓腦出血是臨床常見病，具有高致殘率和高病死率的特點(diǎn).死亡與致殘的主要原因是血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)、腦水腫、腦室梗阻和出血對(duì)周圍腦及腦血管損害產(chǎn)生的一系列病理變化[2].既往內(nèi)科保守治療病死率、致殘率高，而微創(chuàng)治療腦內(nèi)血腫術(shù)中損失小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少是一種較好的治療高血壓性腦出血的方法.我們對(duì)2009年8月～2012年8月91例顱內(nèi)血腫患者采用微創(chuàng)治療，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組85例顱內(nèi)血腫患者中男60例，女31例;年齡34～82歲，中位年齡56歲;患者入院接受治療時(shí)的血壓值為(150～230)/(105～140)mmHg，其中有54例患者有既往高血壓病史.患者的意識(shí)狀態(tài)為:清醒4例，嗜睡20例，淺昏迷74例，深昏迷2例.高血壓病史0～30 a，平均15 a.

1.2 影像學(xué)資料

出血部位:91例腦出血患者術(shù)前均行頭顱CT掃描，顯示基底節(jié)出血68例，丘腦出血11例，腦葉出血5例，小腦半球7例;其中破入腦室8例.出血量采用多田公式計(jì)算法.本研究中出血量30～60 mL 27例，60～80 mL 45例，＞80 mL 19例.

1.3 微創(chuàng)治療手術(shù)時(shí)間

發(fā)病時(shí)間 ＜6 h手術(shù)8例，再出血4例;6～24 h手術(shù)64例，再出血1例(12.5%);＞ 24 h手術(shù)19 例，再出血0 例(7.6%).

1.4 方法

術(shù)前行CT檢查，選取出血量最多和最接近顱骨的CT層面面作為靶位點(diǎn)，然后以此到頭皮的距離測出來，這個(gè)距離作為穿刺針的長度距離.避開重要血管及功能區(qū)等部位，標(biāo)記出合理的穿刺點(diǎn)，頭皮常規(guī)消毒，在體表標(biāo)志處進(jìn)行局部麻醉，鉆透顱骨后，用塑料鈍頭針芯沿血腫中心方向推進(jìn)，到達(dá)血腫中心，拔去鉆芯，將穿刺針頂口密封，在側(cè)孔流管用注射器抽吸液態(tài)血腫，第一次抽吸血腫量不超過15～20 mL，使抽吸后顱內(nèi)壓不低于 5～15 cmHg，如此基本可達(dá)到減壓效果.余下血腫用生理鹽水等量置換、循環(huán)反復(fù)沖洗血腫腔.在穿刺過程中有出血傾向者，選用冰鹽水沖洗較好，無出血傾向者，使用常溫下生理鹽水500 mL+肝素鈉1支沖洗較好.待沖洗結(jié)束之后，最后注入含尿激酶2萬單位的生理鹽水2 mL，夾管2～4 h后開放引流(太危重或者有新鮮出血的也可以選擇不閉管).引流時(shí)間為3～5 d或者當(dāng)引流袋不再引出液體，CT復(fù)查提示血腫基本清除時(shí)，可拔出穿刺針.

1.5 療效評(píng)估

功能評(píng)定采用日常生活能力(ADL)指數(shù)評(píng)定法.Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果:正?？偡?00分，60分以上者為良，生活基本自理;60分～40分者為中度功能障礙，生活需要幫助;40分～20分者為重度功能障礙，生活依賴明顯;20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴.

2 結(jié)果

手術(shù)后多次對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT檢查，提示血腫基本清除率達(dá)到80%以上(73例)，其余患者在1～2周內(nèi)血腫自行吸收，沒有顱內(nèi)感染.死亡病例5例，死亡原因主要為重癥患者術(shù)前已形成腦疝、術(shù)后再次大出血.

患者出院時(shí)進(jìn)行日常生活功能(ADL)評(píng)定，Ⅰ級(jí)55例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)6例.

對(duì)86例存活患者進(jìn)行6個(gè)月后隨訪，日常生活功能評(píng)定(ADL)，Ⅰ級(jí)59例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)5例，死亡1例，死亡原因?yàn)椴l(fā)肺部感染.

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病常見的并發(fā)癥，長期高血壓可促使深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生微小動(dòng)脈瘤.目前普遍認(rèn)為，微小動(dòng)脈瘤或小阻力動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因[3].因?yàn)檠[的占位效應(yīng)，腦組織被分裂、移位、水腫且血腫釋放出的毒性物質(zhì)，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，重者則形成腦疝，顱內(nèi)壓驟升而危及生命.高血壓腦出血急性期病死率高達(dá)40% ～70%[4].因此，積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率.

3.1 手術(shù)時(shí)間選擇

高血壓腦出血預(yù)后的主要決定因素為出血的部位、血腫大小及腦水腫的程度，而腦水腫程度又與腦內(nèi)血腫大小呈明顯正相關(guān)，故出血量越大，血腫體積越大，對(duì)病變周圍腦組織的壓迫越嚴(yán)重，顱內(nèi)高壓越明顯，發(fā)生腦疝機(jī)率越大.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與術(shù)后再出血關(guān)系密切，直接影響術(shù)后療效.因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是相當(dāng)重要的.目前，相關(guān)學(xué)者及文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間的選擇上仍存在明顯爭議.文獻(xiàn)[6]通過204例H ICH的CT影像資料分析認(rèn)為，發(fā)病后3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的患者占30%，6 h后則降為17%，24 h后則降為0.而最新的研究表明，腦出血再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后6 h內(nèi)，過早(＜4 h)手術(shù)清除血腫，術(shù)后易發(fā)生再出血而影響預(yù)后[3].國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為超早期(＜6 h)手術(shù)有繼發(fā)再出血，增加腦水腫的危險(xiǎn).文獻(xiàn)報(bào)告超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率占83%;有文獻(xiàn)報(bào)告6～24 h內(nèi)手術(shù)術(shù)后再出血占17%，24 h后手術(shù)者基本不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后再出血.本組研究數(shù)據(jù)也表明，發(fā)病時(shí)間＜6 h進(jìn)行手術(shù)容易出現(xiàn)再出血.因此，我們也認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)可在發(fā)病后6～24 h內(nèi)，不但可以減少再出血，而且還能在腦組織發(fā)生不可逆損傷之前減少血腫對(duì)鄰近正常腦組織擠壓，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù).

3.2 微創(chuàng)血腫引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

目前外科治療高血壓腦出血的方法有開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫引流術(shù).開顱手術(shù)可以較快清除血腫，解除壓迫，可在直視下止血，但須全身麻醉，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長，費(fèi)用高，有二次顱骨成形手術(shù)的可能.微創(chuàng)血腫引流術(shù)手術(shù)局部麻醉，時(shí)間短，腦組織損傷小.微創(chuàng)的血腫抽吸術(shù)與傳統(tǒng)的開顱術(shù)相比存在的優(yōu)勢包括:手術(shù)時(shí)間短，操作方便而且簡單，對(duì)機(jī)體及腦組織損害小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，手術(shù)中不需要很大的操作，既大大減輕患者的痛苦、節(jié)省了患者醫(yī)療花費(fèi)少，又有效緩解占位效應(yīng)造成的腦組織受損，減輕周圍腦組織水腫引起的繼發(fā)性腦腦損害，減少病死率和致殘率.

3.3 前景展望

近些年來，微創(chuàng)血腫引流術(shù)因其良好的預(yù)后效果在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，但微創(chuàng)引流術(shù)不是萬能的，它不能有效的解決腦水腫.腦腫脹.因此，我們?cè)谂R床中須注意選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù)，制定適合患者的個(gè)性化手術(shù)方案，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，密切關(guān)注手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種問題.隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和神經(jīng)科微創(chuàng)技術(shù)、設(shè)備的不斷發(fā)展，隨著微創(chuàng)血腫引流術(shù)在臨床治療中的不斷深化、總結(jié)提高，微創(chuàng)引流術(shù)在臨床上將會(huì)取得更好的療效.

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