曾亞華， 翟亞玲， 孫光華

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南衡陽421001)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，膝OA)多見于中老年人，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點，所引起的功能障礙是使中老年人殘疾及生活質(zhì)量下降的主要原因之一.治療膝OA的方法較多，療效差異較大，且病情復(fù)發(fā)率高、藥物副作用大，近年筆者采用仰臥位玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝OA，效果滿意.現(xiàn)報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有患者均來源于2011年3月～2012年6月期間南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及住院病房，確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝OA患者116例.其中，男60例，女56例，平均年齡56.92 ±9.779 歲，病程最短2.5 月，最長19 a，平均2.87 ±3.315 a.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會2010年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[1]中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床標(biāo)準(zhǔn):①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛②有骨摩擦音③晨僵時間≤30 min④年齡≥38歲⑤有骨性膨大，滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤，或①+④+⑤條者可診斷膝OA;臨床+放射學(xué)+實驗室標(biāo)準(zhǔn):①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛②X線示骨贅形成③關(guān)節(jié)液檢查符合OA④年齡≥40歲⑤晨僵≤30 min⑥有骨摩擦音，滿足①+②條，或① +③ +⑤ +⑥條，或① +④ +⑤+⑥條者可診斷為膝OA.

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn);②平地行走時，疼痛達(dá)中度及以上(100 mmVAS評分大于40 mm)者;③年齡＜80歲;④患者應(yīng)在簽署知情同意書的條件下被納入研究.

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損害者;③對玻璃酸鈉注射液過敏者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤精神病、惡性腫瘤或血液病患者;⑥伴有其他免疫系統(tǒng)疾病者;⑦不愿意關(guān)節(jié)腔注射治療者.以上條件有一條符合者，均不能納入.

2 治療方法

2.1 藥物

注射藥品:玻璃酸鈉注射液2 mL∶20 mg商品名:施沛特，國藥準(zhǔn)字H10960136)，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn).

2.2 體位及穿刺定位

患者仰臥位，雙下肢伸直、放松、自然分開，患肢靠近床沿，并于患肢膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊，高度以患者舒適及保持生理曲度為度.

治療前左右推動髕骨(不能滑動者不可強行推動髕骨)準(zhǔn)確定位髕骨位置，選髕骨最寬處外側(cè)緣為進(jìn)針點定位，并用拇指壓一“十”字定位標(biāo)記.

2.3 操作方法

①患膝常規(guī)消毒、戴一次性無菌手套、鋪一次性無菌洞巾，嚴(yán)格無菌操作原則.

②采用一次性注射器穿刺，由定位點準(zhǔn)確垂直皮膚進(jìn)針，針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔應(yīng)無阻力、順暢、有落空感.若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液者盡量抽凈，然后保留此針頭.

③接上玻璃酸鈉注射液針管，將2 mL藥液緩慢注入關(guān)節(jié)腔.

④拔針，穿刺點再次消毒，用無菌棉簽按壓片刻，貼無菌敷貼，并用膠布加強固定.

2.4 護(hù)理及康復(fù)方案

①注射前心理護(hù)理:多數(shù)患者對膝關(guān)節(jié)注射技術(shù)及玻璃酸鈉注射液不了解，對治療有顧慮.此時護(hù)士應(yīng)主動與患者講解此方法治療OA的原理，介紹玻璃酸鈉注射液的主要成分、作用及安全性，提示操作中患者的注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并告知患者全身心放松對穿刺成功的重要性，解除患者的顧慮，以取得最佳的配合.

②注射中護(hù)理:嚴(yán)格消毒及無菌操作原則，并觀察患者面色、神志及呼吸等，防止并發(fā)癥的發(fā)生.

③注射后護(hù)理:注射完畢后，被動屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi).囑6 h內(nèi)保持注射部位干燥，48 h內(nèi)避免劇烈活動.

④生活指導(dǎo):生活規(guī)律，控制體重，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，盡量避免上下樓梯、下蹲、爬山等運動，適量慢步行走，進(jìn)食低脂低鹽高鈣食物.

⑤康復(fù)鍛煉:每日堅持雙下肢功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)屈伸運動、股四頭肌肌力鍛煉、直腿抬高運動等，以患者不感到疲勞及疼痛為原則.

2.5 療程

1次/周，連續(xù)5次為一個療程.

3 指標(biāo)觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則結(jié)合國際公認(rèn)的臨床觀察指標(biāo)修定的臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2][3]:臨床控制:癥狀消失，功能活動正常，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分0～1分;顯效:癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分下降＞2/3;有效:疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分下降＞1/3;無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn).

3.2 觀察指標(biāo)

治療前、治療后分別應(yīng)用視覺模擬疼痛評分(VAS)量表、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(疼痛、晨僵、身體功能)、腫脹及壓痛指數(shù)進(jìn)行評分.觀察并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況.

(1)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，是Bellamy等提出的根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征來評估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效.分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面.其中疼痛部分包括在平地上走路時、上下樓梯時、晚上睡覺時、坐起或者躺下時以及站立時的評估;晨僵部分包括早晨醒后第一次活動時關(guān)節(jié)僵直的嚴(yán)重程度和在稍后的坐、躺和休息時僵直的嚴(yán)重程度;身體功能活動部分有下樓時、上樓時、從座位上站起來時、站立時、向前彎腰時、在平地上行走時、進(jìn)出小轎車或者上下公共汽車時、購物時、穿襪時、起床時、脫襪時、躺在床上時、進(jìn)出浴缸時、坐著時、坐馬桶上或從馬桶上站起來、干重體力家務(wù)活時、干輕體力家務(wù)活時的困難程度.以上情況均以過去48 h來記錄，以0～4分計分(0為沒有困難，1輕微，2中等，3非常，4極端)

(2)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛評分標(biāo)準(zhǔn).關(guān)節(jié)腫脹以0～3評分(無腫脹0分;膝部皮膚紋理尚存在，浮臏試驗可疑陽性為1分;膝部皮膚紋理消失，浮臏試驗陽性為2分;膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮臏試驗明顯可見為3分).關(guān)節(jié)壓痛以0～3分評分(0為無，3為重度疼痛).

3.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行.所得到的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較用t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異.

4 結(jié)果

4.1 臨床療效

經(jīng)療程治療后，臨床控制2例(1.72%)，顯效26 例(22.41%)，有效 76 例(65.52%)，無效 12 例(10.35%).

4.2 研究對象治療前后各觀察指標(biāo)分析

治療前后量表計分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，治療前后疼痛(VAS)、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、腫脹、壓痛指數(shù)均有顯著意義(P＜0.05).見表1.

表1 治療前后VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、腫脹、壓痛指數(shù)比較(x ± s，分，n=116)Tab.1 VAS scores、WOMAC bone arthritis index，swelling，pressure index comparison before and after treatment

4.3 不良事件比較

經(jīng)療程治療后，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷疼痛、過敏及局部感染不良反應(yīng).

5 討論

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的主要成分，對關(guān)節(jié)生理功能的發(fā)揮起著重要作用.骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，當(dāng)發(fā)生OA時，玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)的產(chǎn)生和代謝發(fā)生異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)生理功能障礙.膝關(guān)節(jié)腔穿刺注射玻璃酸鈉注射液療法通過補充外源性玻璃酸鈉，恢復(fù)滑液的潤滑功能，可促進(jìn)軟骨的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)的功能[4].

本研究治療方案采取仰臥位，患者舒適體位，消除因害怕導(dǎo)致的緊張感;注射穿刺部位相對固定，便于準(zhǔn)確定位，關(guān)節(jié)定位后固定不移，便于穿刺操作;仰臥位，雙下肢伸直，髕骨上移，增加了關(guān)節(jié)間隙寬度，操作安全可行;本方案操作、定位簡單，治療時間短，提高了患者的依叢性.同時，在治療前后針對患者疾病及總體評估給予合理的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，有助于患者關(guān)節(jié)功能的整體改善.

本研究針對骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀采用視覺模擬疼痛評分量表(VAS)進(jìn)行疼痛評分，并納入WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、腫脹及壓痛指數(shù)對肢體關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評分觀察，從癥狀、體征整體方面對膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行評價，全面而科學(xué)地進(jìn)行了臨床病例數(shù)據(jù)觀察，研究結(jié)果證實，仰臥位膝關(guān)節(jié)腔注射治療總有效率(89.65%)，較治療前癥狀、功能明顯好轉(zhuǎn);可顯著改善患者的疼痛癥狀(P＜0.05).同時，本研究觀察了膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC指數(shù)等從宏觀層次和整體水平上評價患者健康，包括晨僵、功能活動、腫脹、壓痛等，大大超越了傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)范圍的指標(biāo)，以反映積極健康觀的各個方面.結(jié)果顯示，在疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等方面，與治療前比較均具有顯著性差異.本研究中無不良事情的發(fā)生，操作安全可行.

經(jīng)玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療并加強護(hù)理與康復(fù)后，膝OA患者的疼痛、功能障礙、腫脹及壓痛較治療前明顯改善，使患者對疾病的治療信心提高，對生活質(zhì)量的期望提高，從而患者生存質(zhì)量、生活指數(shù)總的主觀感覺亦隨之得到了改善，本研究證實了仰臥位玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝OA的有效性，對膝關(guān)節(jié)疼痛及功能狀況具有明顯的改善作用，認(rèn)為提高了治療的安全有效性.仰臥位關(guān)節(jié)腔注射治療膝OA法操作簡便、安全經(jīng)濟(jì)，仰臥位進(jìn)針治療克服了患者的緊張恐懼感，改善了患者的依從性，從而達(dá)到了提高臨床療效的作用，值得臨床推廣.

[1] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(6):416-419.

[2] 陳佑邦.中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994.

[3] 紀(jì) 偉，盧俊青，楊 寧.痛痹顆粒沖劑對膝骨性關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)的影響[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24(1):15-17.

[4] 凌沛學(xué).玻璃酸鈉及其在外科中的應(yīng)用[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2003.