余 吉，袁蘇濤，林 偉

(福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科，福州 350001)

微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)血管壓迫綜合征的最有效外科方法。這類疾病雖然給患者帶來巨大的痛苦，但非致命性，故患者及家屬對手術(shù)的療效及安全性均有很高的要求，對于術(shù)后并發(fā)癥更是難以接受。本文總結(jié)93例MVD治療經(jīng)驗并分析并發(fā)癥相關(guān)因素。

1 臨床資料

入選2008年1 月～2011年10 月就診于福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科行MVD 治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛93例，男43例、女50例;年齡20～89歲，平均(40.6 ±5.3)歲;病程3個月～30年，平均(6.6 ±3.2)年。多數(shù)患者為其他治療方法無效的難治性患者，除7例患者僅行頭顱CT 檢查外，其余86例均行薄層MRI 掃描檢查，發(fā)現(xiàn)有三叉神經(jīng)受壓。

手術(shù)在全麻下進行，取側(cè)臥位，耳后“S”形頭皮切口，長度根據(jù)患者胖瘦及頸部的長度調(diào)整，一般為5～8 cm，骨窗2 cm 左右，骨窗位置顯露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處，手術(shù)過程在顯微鏡下完成。

93例患者中，89例術(shù)后疼痛癥狀消失，手術(shù)后早期有效率為95.70%。有4例患者發(fā)生皮下積液，經(jīng)處理后積液減少、手術(shù)切口順利痊愈。1例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)手術(shù)治愈，未發(fā)生顱內(nèi)感染。手術(shù)后出現(xiàn)聽力下降3例、耳鳴3例，占全部手術(shù)患者的6%。隨訪觀察見2例聽力未恢復、1例耳鳴恢復不滿意，余均滿意恢復。4例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)程度不同的面癱，隨訪見1例滿意恢復。1例49歲患者死亡，其術(shù)前有高血壓病史，手術(shù)過程順利，術(shù)后2 d 并發(fā)大面積小腦出血。

2 討論

盡管MVD 是成熟的手術(shù)技術(shù)，但仍然無法完全避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。文獻報道MVD 并發(fā)癥包括腦干梗死、圍手術(shù)期死亡、面癱(短暫性、長期性)、同側(cè)聽力下降或消失(短暫性、長期性)、面部麻木(短暫性、長期性)、眼外肌麻痹、腦脊液漏及皮下積液、小腦挫傷、血腫、小腦挫傷、神經(jīng)營養(yǎng)性同側(cè)結(jié)膜炎、顱內(nèi)積氣［1］。

圍手術(shù)期死亡是MVD 術(shù)后最嚴重并發(fā)癥，往往由于術(shù)中牽拉小腦/腦干造成挫裂傷或由于血管損傷后缺血或出血。本組發(fā)生1例，其手術(shù)順利，術(shù)后第1 天復查CT 未發(fā)現(xiàn)異常，第2 天因頭暈給予活血化淤藥物，第3 天出現(xiàn)昏迷，復查顱腦CT 發(fā)現(xiàn)同側(cè)小腦出血、水腫，搶救無效死亡。該例術(shù)后出血是否與使用血管活性藥物有關(guān)、術(shù)后是否應用血管活性藥物及何時使用，尚待進一步臨床觀察。我們體會為減少對小腦和腦干的牽拉，手術(shù)中要有足夠的耐心，在腦壓板及腦組織間墊薄層明膠海綿及腦棉并注意逐漸且輕柔地增加腦壓板對小腦的壓力，充分釋放腦脊液，待小腦張力充分下降后再進入橋小腦角池進行相應操作。為了避免腦壓板的固定壓力與腦博動之間的矛盾，手術(shù)過程中建議不用固定腦壓板。

皮下積液是MVD 術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可導致傷口感染、愈合不良、腦脊液傷口漏、影響患者容貌以及日常生活等。若未予適當處理術(shù)中開放的乳突氣房，則會造成腦脊液鼻漏、耳漏，嚴重者可造成顱內(nèi)感染。如何預防術(shù)后皮下積液以及皮下積液發(fā)生后如何進行有效處理是MVD 手術(shù)經(jīng)常面臨的難題，其發(fā)生的直接原因是蛛網(wǎng)膜下腔與皮下通過硬腦膜缺損而直接溝通。文獻報道［2］主要原因有:①皮下死腔形成:術(shù)中牽開器牽開范圍過大，剝離骨膜過多;未將骨瓣回納或未行人工顱骨修補，使硬腦膜與肌肉之間造成死腔。②硬膜未緊密縫合，腦脊液外滲。主要原因是骨窗形成時磨鉆或銑刀對硬腦膜造成損傷、硬腦膜切開后與骨窗邊緣距離＜2 mm、硬腦膜剪開時切口過多、硬腦膜電凝造成硬腦膜萎縮、硬腦膜不能嚴格對位縫合造成硬腦膜撕裂或缺損使硬腦膜變薄或局部缺損引起腦脊液漏出。③肌肉、筋膜及皮膚縫合對位不良，縫合層數(shù)少于5 層，針間距過大。④皮下放置引流管時為避免誤縫引流管，導致肌肉、筋膜錯層縫合且容易導致硬腦膜活瓣的形成，特別是引流管接負壓吸引時更易發(fā)生，可能增加皮下積液的發(fā)生率。因此預防皮下積液和腦脊液漏的關(guān)鍵是手術(shù)中處理好硬腦膜及傷口的縫合，應加強手術(shù)中處理，防患于未然。在臨床實踐中，我們具體方法包括:①開顱時皮膚、皮下及肌肉稍錯層切開，關(guān)顱時逐層縫合，縫皮時全程貫穿縫合，使各層組織自然形成疊瓦狀，且緊密黏合減少皮下積液及腦脊液漏概率。②去除乳突骨質(zhì)時，無論是否打開乳突氣房，必須以骨蠟嚴密封閉骨緣，以免腦脊液自細小骨孔加入造成腦脊液漏。愛護硬腦膜，硬腦膜出血可用血管鉗鉗夾出血點，盡量避免雙極電凝器止血，避免硬腦膜萎縮從而造成硬腦膜缺損。打開硬腦膜后，以0 號絲線牽拉硬腦膜暴露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處時，避免張力過高影響血供同時造成硬腦膜干燥，硬腦膜干燥后彈性可明顯下降并出現(xiàn)萎縮，操作中可用小塊濕腦棉保濕。皮下不放置引流管。而一旦出現(xiàn)則應仔細查找原因并采取適當?shù)奶幚恚饕幸韵聨追N方法:①抽吸后全程貫穿縫合并加壓包扎法。單純皮下積液可穿刺抽吸，應注意嚴格無菌操作避免感染。穿刺抽吸一定要使肌肉與顱骨緊密接觸后全程貫穿縫合，深度達露骨表面，同時加壓包扎傷口1 周以上，可以輔以降低顱壓、低鹽飲食、控制輸液量等。②經(jīng)抽吸、縫合、加壓包扎無效的皮下積液或有腦脊液鼻漏、耳漏者，為避免顱內(nèi)感染，應及時選擇手術(shù)修補。手術(shù)修補的目的是尋找硬腦膜漏口，對漏口進行嚴密縫合或封閉。打開切口后，找到硬腦膜漏口，制作新鮮創(chuàng)面，取肌肉筋膜用雙氧水浸泡，以含慶大霉素的生理鹽水反復沖洗后行緊密捆綁式縫合，生物蛋白膠妥善封閉，加壓包扎切口，適當延遲拆線。本組發(fā)生4例皮下積液，均經(jīng)上述方法處理，未發(fā)生顱內(nèi)感染。1例腦脊液漏發(fā)現(xiàn)后立即予以手術(shù)修補治愈，未發(fā)生顱內(nèi)感染。

本組4例手術(shù)無效，2例再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)墊片脫離，調(diào)整位置后疼痛消失。其余2例因高齡，拒絕再次手術(shù)，其病程均超過25年，可能與相應神經(jīng)脫髓鞘改變有關(guān)。責任血管的判斷及處理是治療三叉神經(jīng)痛的關(guān)鍵，是療效的保證。我們對三叉神經(jīng)均施行全程探查，避免遺漏責任血管。因判斷準確、處理得當，術(shù)后效果滿意。綜合文獻報道，三叉神經(jīng)痛責任血管常見有［3］小腦上動脈，其次為小腦前下動脈、巖靜脈等，多呈襻狀壓迫，部分接觸受壓，壓迫區(qū)多位于三叉神經(jīng)根入腦干處。應避免將與三叉神經(jīng)并行或穿行于三叉神經(jīng)之間的血管誤認為責任血管。與神經(jīng)根接觸的血管應盡可能分離，困難者可電凝后切斷。巖靜脈能否切斷應根據(jù)其粗細位置分支情況而定，牽拉未完全松弛的巖靜脈易導致撕裂出現(xiàn)而危及生命［4］。責任血管的位置可能由于牽拉小腦松解蛛網(wǎng)膜粘連、患者體位變化及腦脊液的排放而發(fā)生移動，故對三叉神經(jīng)周圍可疑的血管也要減壓。確認壓迫血管后，將血管游離，推移離開神經(jīng)根后，在其間墊入大小合適的棉片，將其隔離，達到減壓的目的。在剝離推移責任血管及放置棉片時，應注意保留血管與神經(jīng)之間細小穿支動脈［5］。

MVD 手術(shù)中，面、聽神經(jīng)的損傷往往和手術(shù)過程中的直接損傷及過度牽拉以及損傷其滋養(yǎng)血管有關(guān)。本組發(fā)生3例，均為早期病例。近來，我們術(shù)中堅持蛛網(wǎng)膜銳性分離未發(fā)生相應并發(fā)癥。我們的體會是，當絨球小葉較大且與聽神經(jīng)關(guān)系密切時，應避免鈍性分離，以免造成聽神經(jīng)受到過度牽拉或影響其血液循環(huán)。三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)過程中，應充分開放小腦橋腦角池接近小腦幕的部分，必要時可以處理影響顯露的巖靜脈，而避免過度牽拉面、聽神經(jīng)相對應的小腦組織。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，予以改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)和康復治療，均有一定療效［5］。

總之，MVD 是一種十分成熟的手術(shù)技術(shù)，規(guī)范手術(shù)的各種操作和積極應用監(jiān)測技術(shù)能夠盡量避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高手術(shù)的安全性。

［1］呂學明，袁紹紀，張榮偉，等.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛技術(shù)要點分析(附1537例臨床報道)［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24:163－167.

［2］王旭輝，李世亭，張文川，等.微血管減壓術(shù)后皮下積液的預防及處理［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2008，21:159－161.

［3］陳成雨，韓鳳珍，劉 琨，等.微血管減壓術(shù)治療功能性腦神經(jīng)疾病(附496例臨床分析)［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2010，23:23－25.

［4］楊德寶，王之敏，蔣棟毅，等.“懸吊法”在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應用(附43例分析)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15:661－662.

［5］石伏軍，李揚，董必鋒，等.枕下－乙狀竇后小骨窗入路微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10:73.