潘元美，曹雯煒，秦潔行，周潔茹，金海峰，朱 瑩，李焰生 摘譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127)

紙質(zhì)版本的第8 版的美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)抗栓指南，有關(guān)于證據(jù)的總結(jié)及推薦的理由，還有不少的證據(jù)概況總結(jié)及大量的基礎(chǔ)研究的匯總。在968 頁的全文中提出了600個推薦總結(jié)，顯得過于繁浩。故第9 版抗栓治療及血栓預(yù)防－ACCP 循證的臨床實踐指南(AT9)將縮短文章長度，但不減少核心內(nèi)容。

我們進(jìn)行了一項關(guān)于了解患者對于抗栓治療的價值觀和喜好的系統(tǒng)回顧，并將結(jié)果作為文章寫進(jìn)了AT9，我們相信這是AT9 進(jìn)步的關(guān)鍵。另一進(jìn)步是認(rèn)識到了無癥狀血栓形成作為替代結(jié)果的問題，以及制定策略通過血栓形成的預(yù)防來減少癥狀性的DVT 與PE。我們首次錄用了根據(jù)患者癥狀和體征診斷并提示DVT 的文章。我們擴(kuò)大了覆蓋的干預(yù)范圍提出額外的建議。最后，制作了很多匯總摘要表，這對效果的最佳估算和伴隨著估算相關(guān)的信心提供了非常簡潔和翔實的介紹。我們決定采取一個高度集中的印刷版。

那些推薦的原理闡釋，包括證據(jù)的支持，需要訪問指南的在線版本(http://http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl)，那里包含了敘述總結(jié)和支持性的研究總結(jié)表。在此總結(jié)中，推薦旁邊的編號和全文章節(jié)和表格相對應(yīng)。若有興趣對證據(jù)進(jìn)行深入了解，可以借助于在線數(shù)據(jù)對推薦中的每一篇文章進(jìn)行補充。在那里，可以找到證據(jù)概況(結(jié)果總結(jié)表的擴(kuò)展版本)和一些方法和結(jié)果的表格總結(jié)，以及風(fēng)險的偏移，與個人相關(guān)的研究，有助于證據(jù)概況和總結(jié)的結(jié)果表。

循證的抗凝治療管理

2.1 起始VKA 治療的負(fù)荷劑量

2.1.對于可以門診治療的患者，建議前2 d 起始的VKA 治療劑量為華法令10 mg/d，隨后基于INR 的測量來調(diào)整劑量，而非開始就給予估計的維持劑量(2C 級)。

2.2 初始劑量選擇和藥物遺傳學(xué)測試

2.2.對于初始VKA 治療，不推薦用藥物遺傳學(xué)測試來指導(dǎo)VKA 劑量(1B 級)。

2.3 初始合并使用肝素和VKA

2.3.對于急性VTE，建議在VKA 起始的第1 或第2 天，合并使用LMWH 或低劑量的UFH 而非等待多日(2C 級)。

3.1 VKA 的監(jiān)測頻率

3.1.對接受VKA 治療且INR 一直穩(wěn)定者，建議INR 監(jiān)測頻率為12 周而非4 周(2B 級)。

3.2 單次INR 超范圍的處理

3.2.患者接受VKA 治療，且之前INR 一直穩(wěn)定者，若出現(xiàn)低于或高于INR 范圍0.5，建議繼續(xù)原來的治療劑量，并在1～2 周內(nèi)復(fù)查INR(2C 級)。

3.3 低INR 值的橋接

3.3.對于治療時INR 穩(wěn)定的患者，出現(xiàn)單個低于治療劑量的INR 值，不建議常規(guī)使用肝素來橋接(2C 級)。

3.4 維生素K 的補充

3.4.對于接受VKAs 的患者，不建議常規(guī)補充維生素K(2C 級)。

3.5 VKAs 的抗凝管理服務(wù)

3.5.(最佳實踐聲明)建議管理口服抗凝治療的衛(wèi)生保健提供者應(yīng)該能系統(tǒng)和協(xié)調(diào)地工作，包括患者教育、系統(tǒng)的INR 測試、追蹤、隨訪、關(guān)于測試結(jié)果及藥物劑量良好溝通。

3.6 患者的自我測試和自我管理

3.6.對于接受VKAs 治療的患者，若有意愿及自我管理能力，包括有自我測試的設(shè)備，那么建議患者自我管理優(yōu)于常規(guī)的門診監(jiān)測。對于所有的其他患者，建議按3.5 實施(2B 級)。

3.7 劑量決策支持

3.7.VKA 治療期間的劑量決策，建議使用有效的決策支持工具(紙質(zhì)的計算圖表或者電腦劑量程序)而非沒有決策支持(2C 級)。

3.8 避免VKA 藥物相互作用

3.8.接受VKA 的患者，建議避免合并使用非甾體類抗炎藥，包括選擇性環(huán)氧化酶－2 的非甾體類抗炎藥和某些抗生素(見文章主體部分1 的表格8)(2C 級)。

對于接受VKA 的患者，建議避免同時使用抗血小板制劑，除非有確知的獲益遠(yuǎn)高于出血的危害，諸如患者有機(jī)械瓣膜、ACS、或近期接受了冠脈支架術(shù)或冠脈搭橋術(shù)(2C 級)。

4.1 最佳的INR 范圍

4.1.對于接受VKA 的患者，推薦INR 的范圍為2.0～3.0(目標(biāo)值為2.5)，而非較低(INR ＜2.0)或過高(INR 3.0～5.0)(1B 級)。

4.2 高風(fēng)險組的治療范圍

4.2.對有動脈或靜脈血栓栓塞史的抗磷脂綜合征患者，建議VKA 治療的INR 范圍在中等強(qiáng)度(INR 2.0～3.0)而非高強(qiáng)度(INR 3.0～4.5)(2B 級)。

5.0 中止治療

5.0.對于符合中止VKA 治療的患者，建議立即的停藥優(yōu)于逐漸減量(2C 級)。

6.1 按照體重來調(diào)整UFH 的劑量

6.1.對于開始靜脈用UFH 的患者，建議初始劑量及連續(xù)輸注的初始速度需按照體重來調(diào)整(對于VTE 患者，先推注80 U/kg，然后靜脈輸注18 U/kg/h;心臟病或卒中患者，先推注70 U/kg，然后靜脈輸注15 U/kg/h)，或者使用固定劑量(先推注5 000 U，然后連續(xù)輸注1 000 U/h)而不是其他替代方案(2C 級)。

6.2 皮下注射UFH 的劑量管理

6.2.對于門診VTE 患者皮下注射UFH，建議不需要監(jiān)測的體重調(diào)整劑量(首劑333 U/kg，然后250 U/kg)，而非固定劑量或體重調(diào)整劑量加監(jiān)測(2C 級)。

7.1 腎功能降低患者的LMWH 治療劑量

7.1.接受LMWH 治療的患者，若存在嚴(yán)重的腎功能不全(肌酐清除率＜30 mL/min)，我們建議減少劑量而非標(biāo)準(zhǔn)劑量(2C 級)。

8.1 根據(jù)體重對磺達(dá)肝素進(jìn)行劑量管理

8.1.體重超過100 kg 的VTE 患者，建議磺達(dá)肝素的治療劑量從常規(guī)的7.5 mg/d 增加至10 mg/d(2C 級)。

9.1 對接受VKA 治療且有高INR 但無出血患者使用維生素K

9.1.(a)接受VKA 的患者，若INR 在4.5～10.0，但無出血證據(jù)，我們不建議常規(guī)使用維生素K(2B級)。(b)接受VKA 的患者，若INR ＞10.0，但無出血證據(jù)，我們建議給予口服維生素K(2C 級)。

9.2 接受VKA 的出血臨床預(yù)測規(guī)則

9.2.對于初始VKA 治療的患者，不建議常規(guī)使用出血的臨床預(yù)測規(guī)則來作為不使用VKA 治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)(2C 級)。

9.3 抗凝相關(guān)出血的治療

9.3.對于VKA 相關(guān)的重要出血，建議迅速使用IV因子凝血酶原復(fù)合物來逆轉(zhuǎn)抗凝作用，而非使用血漿(2C 級)。

建議額外緩慢靜脈注射5～10 mg 維生素K，而非單獨使用凝血因子(2C 級)。

非手術(shù)患者預(yù)防VTE

2.0 急病住院患者

2.3.對于急病住院的血栓形成風(fēng)險增加者，推薦使用LMWH 或LDUH(2～3 次/d)或磺達(dá)肝素預(yù)防血栓(1B 級)。

2.4.對于急病住院血栓形成風(fēng)險低者，不推薦藥物或機(jī)械預(yù)防血栓形成(1B 級)。

2.7.1.對于急病住院合并出血或出血高風(fēng)險者，不推薦抗凝預(yù)防血栓形成(1B 級)。

2.7.2.對于急病住院血栓形成風(fēng)險高但合并出血或嚴(yán)重出血風(fēng)險高者，建議使用GCS(2C 級)或IPC(2C 級)來機(jī)械預(yù)防血栓形成。當(dāng)出血風(fēng)險降低，且VTE 風(fēng)險持續(xù)時，建議藥物預(yù)防血栓來替代機(jī)械預(yù)防血栓(2B 級)。

2.8.對于首次接受預(yù)防血栓治療的急病住院患者，不建議延長血栓預(yù)防的時間超過患者制動或住院期間(2B 級)。

3.0.危重患者

3.2.對于危重患者，不建議常規(guī)使用超聲檢查DVT(2C 級)。

3.4.3.對于危重患者，建議使用LMWH 或LDUH預(yù)防血栓(2C 級)。

3.4.4.對于危重的合并出血或嚴(yán)重出血高風(fēng)險者，建議使用GCS(2C 級)或IPC(2C 級)來機(jī)械預(yù)防血栓形成直至出血風(fēng)險降低。當(dāng)出血風(fēng)險降低時，建議藥物預(yù)防血栓來替代機(jī)械預(yù)防血栓(2C 級)。

4.0 門診的癌癥患者

4.2.1.沒有額外VTE 風(fēng)險因素的癌癥患者，不建議常規(guī)使用LMWH 或LDUH 來預(yù)防VTE(2B 級)，也不推薦VKA(1B 級)。

4.2.2.實體腫瘤的門診患者，若有額外VTE 風(fēng)險因素，且出血風(fēng)險低者，建議使用預(yù)防劑量的LMWH或LDUH，而非不預(yù)防(2B 級)。

4.4.對于門診癌癥患者且留置中心靜脈導(dǎo)管者，不建議使用LMWH 或LDUH 來進(jìn)行常規(guī)預(yù)防(2B級)，也不建議預(yù)防性使用VKA(2C 級)。

5.0 長期制動患者

5.1.在家或在護(hù)理院的長期制動患者，不建議常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(2C 級)。

6.0 長途旅行者

6.1.1.長途旅行，存在VTE 風(fēng)險增加者(包括VTE病史、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、活動期的惡性腫瘤、妊娠、使用雌激素、高齡、活動受限、嚴(yán)重肥胖或已知的易栓征)，建議在可行的情況下頻繁走動、活動小腿肌肉或者坐在靠過道的座位(2C 級)。

6.1.2.長途旅行，存在VTE 風(fēng)險增加者(包括VTE病史、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、活動期的惡性腫瘤、妊娠、使用雌激素、高齡、活動受限、嚴(yán)重肥胖或已知的易栓征)，建議在旅行期間正確安裝使用低于膝蓋的GCS，在踝關(guān)節(jié)處提供15～30 mmHg 的壓力(2C 級)。

6.1.3.對于長途旅行者，不建議使用ASA 或者抗凝劑來預(yù)防VTE(2C 級)。

7.0 無癥狀的易栓征者

7.1.無癥狀的易栓征者(如沒有VTE 病史)，不推薦長期每日使用機(jī)械或藥物的血栓預(yù)防治療來預(yù)防VTE(1C 級)。

非骨科手術(shù)患者預(yù)防VTE

3.6 接受普外、消化道、泌尿科、婦科、減肥、血管、整形或重建手術(shù)的患者

3.6.1.接受普外或腹－盆腔手術(shù)且VTE 風(fēng)險非常低者(＜0.5%;Rogers 評分＜7分;Caprini 評分0分)，推薦早期下床活動，無需使用特殊藥物(1B 級)或機(jī)械(2C 級)預(yù)防。

3.6.2.接受普外或腹－盆腔手術(shù)且VTE 風(fēng)險低者(－1.5%;Rogers 評分7～10分;Caprini 評分1～2分)，建議機(jī)械預(yù)防，最好使用間歇充氣加壓(IPC)，而非不預(yù)防(2C 級)。

3.6.3.接受普外或腹－盆腔手術(shù)且VTE 風(fēng)險中等(－3.0%;Rogers 評分＞10分;Caprini 評分3～4分)且沒有嚴(yán)重出血高風(fēng)險者，建議使用LMWH(2B級)、LDUH(2B 級)或者機(jī)械預(yù)防法(2C 級)，最好使用IPC。

3.6.4.接受普外或腹－盆腔手術(shù)且VTE 風(fēng)險中等(－3.0%;Rogers 評分＞10分;Caprini 評分3～4分)，但嚴(yán)重出血并發(fā)癥風(fēng)險高者或出血的后果被認(rèn)為特別嚴(yán)重者，建議使用機(jī)械預(yù)防法，最好是IPC(2C 級)。

3.6.5.接受普外或腹－盆腔手術(shù)且VTE 風(fēng)險高(－6.0%;Caprini 評分≥5分)，且沒有嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險者，推薦使用LMWH(1B 級)或LDUH(1B 級)來藥物預(yù)防。建議除藥物預(yù)防外，還需添加使用彈力襪或IPC 來機(jī)械預(yù)防(2C 級)。

3.6.6.高VTE 風(fēng)險接受腹部或盆腔腫瘤手術(shù)，而無其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥的高風(fēng)險者，相對于短期預(yù)防，推薦延長LMWH 藥物預(yù)防療程(4 周)(1B 級)。

3.6.7.高VTE 風(fēng)險接受普外或腹－盆腔手術(shù)，同時嚴(yán)重出血并發(fā)癥風(fēng)險高者，或者出血的后果被認(rèn)為特別嚴(yán)重者，建議使用機(jī)械預(yù)防法，最好是IPC，直至出血風(fēng)險降低可開始使用藥物預(yù)防法(2C 級)。

3.6.8.接受普外或腹－盆腔手術(shù)患者且VTE 風(fēng)險高(－6.0%;Caprini 評分≥5分)，但沒有嚴(yán)重出血并發(fā)癥的高風(fēng)險者，若同時禁忌使用LMWH 或UFH時，建議使用小劑量的ASA(2C 級)、磺達(dá)肝素(2C級)或機(jī)械預(yù)防法，最好是IPC(2C 級)。

3.6.9.對于接受普外或腹－盆腔手術(shù)患者，不建議IVC 過濾器作VTE 的一級預(yù)防(2C 級)。

3.6.1 0.對于接受普外或腹－盆腔手術(shù)患者，建議無需使用靜脈加壓超聲來定期監(jiān)測(2C 級)。

4.0 心臟手術(shù)患者

4.4.1.心臟手術(shù)患者，術(shù)后無并發(fā)癥者，相對于不預(yù)防(2C 級)或者藥物預(yù)防法(2C 級)，建議使用機(jī)械預(yù)防法，最好使用IPC。

4.4.2.心臟手術(shù)患者，術(shù)后因一個或多個非出血并發(fā)癥延長住院者，建議除機(jī)械預(yù)防法外，添加使用LMWH 或LDUH 來藥物預(yù)防(2C 級)。

5.0 接受胸外科手術(shù)患者

5.4.1.胸外科手術(shù)且VTE 風(fēng)險中等，無圍手術(shù)期出血高風(fēng)險者，建議使用LMWH(2B 級)、LDUH(2B級)或者機(jī)械預(yù)防法(2C 級)，最好使用IPC。

5.4.2.胸外科手術(shù)且VTE 風(fēng)險高，無圍手術(shù)期出血高風(fēng)險者，建議使用LMWH(1B 級)或者LDUH(1B 級)。建議除藥物預(yù)防外，還需添加使用彈力襪或IPC 來機(jī)械預(yù)防(2C 級)。

5.4.3.胸外科手術(shù)且有嚴(yán)重出血的高風(fēng)險者，建議使用機(jī)械預(yù)防法，最好是IPC，直至出血風(fēng)險降低時開始使用藥物預(yù)防法(2C 級)。

6.0 接受開顱手術(shù)的患者

6.4.1.開顱手術(shù)患者，相對于不預(yù)防(2C 級)或者藥物預(yù)防法(2C 級)，建議使用機(jī)械預(yù)防法，最好使用IPC。

6.4.2.開顱手術(shù)且VTE 風(fēng)險高者(如，因惡性疾病接受開顱手術(shù)者)，建議一旦充分止血且出血風(fēng)險降低時，需在機(jī)械預(yù)防法的同時添加藥物預(yù)防法(2C 級)。

7.0 接受脊髓手術(shù)的患者

7.4.1.對于接受脊髓手術(shù)的患者，相對于不預(yù)防(2C 級)、UFH(2C 級)或者LMWH(2C 級)，建議使用機(jī)械預(yù)防法，最好使用IPC。

7.4.2.對于接受脊髓手術(shù)且VTE 風(fēng)險高者(包括惡性疾病或者前后路聯(lián)合手術(shù)者)，建議一旦充分止血且出血風(fēng)險降低時，需在機(jī)械預(yù)防法的同時添加藥物預(yù)防法(2C 級)。

8.0 (嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者:腦外傷、急性脊髓損傷以及脊柱外傷)

8.4.1.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，建議使用UFH(2C級)、LMWH(2C 級)或者機(jī)械預(yù)防法，最好使用IPC(2C 級)。

8.4.2.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷且VTE 風(fēng)險高者(包括那些急性脊髓損傷、腦外傷和脊柱外傷者)，建議在沒有下肢創(chuàng)傷的禁忌下，除藥物預(yù)防外，添加機(jī)械預(yù)防法(2C 級)。

8.4.3.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，若禁忌使用LMWH或LDUH，當(dāng)沒有下肢創(chuàng)傷的禁忌證時，建議使用機(jī)械預(yù)防法，最好使用IPC(2C 級)。當(dāng)出血的風(fēng)險降低或者肝素的禁忌解除時，建議添加使用LMWH 或LDUH 來藥物預(yù)防(2C 級)。

8.4.4.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不建議IVC 過濾器作VTE 的一級預(yù)防(2C 級)。

8.4.5.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不建議使用靜脈加壓超聲來定期監(jiān)測(2C 級)。

骨科手術(shù)患者預(yù)防VTE

2.0 大型骨科手術(shù)包括:THA、TKA、HFS

2.1.1.接受THA 或TKA 的患者，推薦使用以下一種抗栓藥物預(yù)防至少10～14 d:LMWH、磺達(dá)肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、LDUH、調(diào)整劑量的VKA、ASA(所有1B 級)或IPCD(1C 級)。

2.1.2.接受HFS 的患者，推薦使用以下一種抗栓藥物預(yù)防至少10～14 d:LMWH、磺達(dá)肝素、LDUH、調(diào)整劑量的VKA、ASA(所有1B 級)或者一種IPCD(1C 級)。

2.2.對于接受大型骨科手術(shù)且使用LMWH 者，推薦在手術(shù)前后12 h 而非4 h 內(nèi)使用(1B 級)。

2.3.1.對于接受THA 或TKA 的患者，無論是否使用了IPCD，推薦優(yōu)先使用LMWH，其他可供選擇的方案推薦有磺達(dá)肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、LDUH(所有2B 級)、調(diào)整劑量的VKA 或者ASA(所有2C 級)。

2.3.2.對于接受HFS 的患者，不管是否同時使用了IPCD 以及治療時間的長短，我們推薦優(yōu)先使用LMWH，其他可供選擇的方案推薦有:磺達(dá)肝素、LDUH(所有2B 級)、調(diào)整劑量的VKA 或者ASA(所有2C 級)。

2.4.接受大型骨科手術(shù)的患者，在門診階段，推薦血栓預(yù)防時間延長至術(shù)后35 d，而非10～14 d(2B級)。

2.5.對于接受大型骨科手術(shù)的患者，推薦在住院期間同時使用抗栓藥物和IPCD(2C 級)。

2.6 對于接受大型骨科手術(shù)且出血風(fēng)險增加的患者，推薦使用IPCD 或不預(yù)防而非藥物治療(2C 級)。

2.7.對于接受大型骨科手術(shù)且拒絕或不配合使用注射或IPCD 的患者，推薦使用阿哌沙班或達(dá)比加群(如無此藥，可予以利伐沙班或調(diào)整劑量的VKA 作為替代)，而不是其他形式的預(yù)防(所有1B 級)。

2.8.對于接受大型骨科手術(shù)的患者，在有出血風(fēng)險增加或使用藥物或機(jī)械血栓栓塞預(yù)防禁忌時，建議不進(jìn)行預(yù)防，反對使用IVC 過濾裝置作為一級預(yù)防(2C 級)。

2.9.對于大型骨科手術(shù)后無癥狀的患者，反對在出院前進(jìn)行多普勒超聲檢查(1B 級)。

3.0 膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端孤立小腿損傷

3.0.對于單獨小腿損傷需要制動的患者，不推薦進(jìn)行常規(guī)血栓栓塞預(yù)防，無需使用藥物(2C 級)。

4.0 膝關(guān)節(jié)鏡檢查患者

4.0.對于接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)且無靜脈血栓栓塞史的患者，不推薦常規(guī)行血栓栓塞預(yù)防(2B 級)。圍手術(shù)期抗栓管理

2.1 術(shù)前停用VKA

2.1.對于在術(shù)前需短期停用VKA 者，推薦在術(shù)前5 d而非更短的時間停用VKA(1C 級)。

2.2 術(shù)后再用VKA

2.2.對于在術(shù)前需短期停用VKA 者，在有充分止血措施時，推薦在術(shù)后12～24 h(晚上或第2 天早上)而非更晚的時間重新使用VKA(2C 級)。

2.4 停用VKA 期間的抗凝劑橋接

2.4.對有機(jī)械性心臟瓣膜、AF 或VTE 且血栓栓塞風(fēng)險高者，推薦在停用VKA 期間使用抗凝劑而非無抗凝劑橋接(2C 級)。

對有機(jī)械性心臟瓣膜、AF 或VTE 且血栓栓塞風(fēng)險低者，在停用VKA 期間，推薦不使用抗凝劑橋接(2C 級)。

對有機(jī)械性心臟瓣膜、AF 或VTE 且血栓栓塞風(fēng)險中等者，是否選擇使用橋接，要基于對患者個人及手術(shù)相關(guān)因素的評估來判斷患者是處于較高還是較低風(fēng)險。

2.5 VKA 治療者小手術(shù)的圍手術(shù)期管理

2.5.需要進(jìn)行牙科小手術(shù)的患者，推薦繼續(xù)使用VKA 并同時口服一種止血劑或在手術(shù)前停止使用VKA 2～3 d，不推薦其他方法(2C 級)。需要進(jìn)行皮膚小手術(shù)者，推薦在圍手術(shù)期繼續(xù)使用VKA 并優(yōu)化局部止血方法，不推薦其他方法(2C 級)。需要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)者，推薦在圍手術(shù)期間繼續(xù)使用VKA，不推薦其他方法(2C 級)。

3.4 牙科、皮膚或眼科小手術(shù)

3.4.對使用ASA 對心腦血管病進(jìn)行二級預(yù)防的患者，在進(jìn)行小的牙科、皮膚或白內(nèi)障手術(shù)時，推薦在圍手術(shù)期間繼續(xù)使用ASA，而非術(shù)前停用7～10 d(2C 級)。

3.5.對正在使用ASA 且有中高度心血管病風(fēng)險者，若進(jìn)行非心臟手術(shù)，推薦在圍手術(shù)期繼續(xù)使用ASA 而非在術(shù)前7～10 d 停用(2C 級)。對正在使用ASA 且心血管病風(fēng)險低者，推薦在術(shù)前7～10 d 停用而非繼續(xù)使用ASA(2C 級)。

3.6 冠狀動脈搭橋手術(shù)

3.6.正在使用ASA 且需接受CABG 者，推薦在圍手術(shù)期間繼續(xù)使用ASA 而非術(shù)前7～10 d 停用(2C級)。正在使用雙重抗血小板藥物治療且需接受CABG 者，推薦在圍手術(shù)期間繼續(xù)使用ASA，并在術(shù)前5 d 停止氯吡格雷或普拉格雷，而非繼續(xù)雙重抗血小板治療(2C 級)。

3.7 有冠狀動脈支架植入術(shù)者接受手術(shù)

3.7.有冠脈支架且正在使用雙重抗血小板治療的患者，若需要手術(shù)，推薦延遲手術(shù)，至少在安放裸金屬支架后6 周或藥物支架后6個月再進(jìn)行(1C 級)。若在安放裸金屬支架6 周內(nèi)或安放藥物支架6個月內(nèi)需要手術(shù)者，推薦在圍手術(shù)期間繼續(xù)雙重抗血小板藥物治療而非在術(shù)前7～10 d 停用(2C 級)。

4.2 圍手術(shù)期靜脈使用UFH

4.2.正在靜脈使用治療劑量UFH 作為橋接抗凝治療的患者，推薦在術(shù)前4～6 h 而非僅術(shù)前停止使用(2C 級)。

4.3 術(shù)前停用作為橋接治療的治療劑量的LMWH

4.3.正在以皮下注射治療劑量的LMWH 作為橋接治療的患者，推薦在術(shù)前24 h 而非12 h 使用最后一次術(shù)前劑量的LMWH(2C 級)。

4.4 術(shù)后重新使用治療劑量的LMWH 作為橋接治療

4.4.正在皮下注射治療劑量的LMWH 作為橋接治療的患者，接受高出血風(fēng)險的手術(shù)時，推薦在術(shù)后48～72 h而非24 h 重新使用治療劑量的LMWH(2C 級)。

DVT 的診斷

3.0 疑似首發(fā)下肢DVT 的診斷

3.1.疑似首發(fā)下肢DVT 的患者，建議應(yīng)臨床評估預(yù)測發(fā)生DVT 的可能性，并以此為指導(dǎo)選擇診斷檢測的方法，而非對所有患者實施相同的診斷檢測(2B 級)。

3.2.對于預(yù)測首發(fā)下肢DVT 可能性較低的患者，推薦以下一種作為初始檢測:①中等敏感度的D－二聚體;②高敏感度的D－二聚體;③近端靜脈加壓超聲(1B 級);④靜脈造影(1B 級);⑤全小腿超聲(2B級)。推薦首先使用中等敏感度(2C 級)或者高敏感度(2B 級)的D－二聚體，而非近端靜脈加壓超聲。若D－二聚體陰性，不推薦在近端靜脈加壓超聲或靜脈造影或全小腿超聲基礎(chǔ)上增加其他檢查(1B級)。如果近端靜脈加壓超聲陰性，不推薦進(jìn)一步做1 周后重復(fù)近端靜脈加壓超聲或靜脈造影或全小腿超聲(1B 級)。

若D－二聚體陽性，推薦進(jìn)一步近端靜脈加壓超聲檢查，而非靜脈造影或全小腿超聲(1B 級)。偌近端靜脈加壓超聲陽性，建議對DVT 進(jìn)行治療，并進(jìn)行靜脈造影以確診而無需其他檢查(2C 級)。

3.3.對于預(yù)測首發(fā)下肢DVT 可能性中等的患者，推薦以下一種作為初始檢測:①高敏感度的D－二聚體;②近端靜脈加壓超聲;③全小腿超聲(1B 級);④靜脈造影(1B 級)。推薦先使用高敏感度的D－二聚體而非超聲(2C 級)。

若高敏感度D－二聚體陰性，不推薦在近端靜脈加壓超聲或靜脈造影或全小腿超聲基礎(chǔ)上增加其他檢查(1B 級)。若高敏感度D－二聚體陽性，推薦進(jìn)一步近端靜脈加壓超聲或全小腿超聲(1B 級)而非不檢查或靜脈造影(1B 級)。

若初始近端靜脈加壓超聲檢測且結(jié)果陰性，推薦1 周內(nèi)重復(fù)或查中、高度敏感性的D－二聚體檢測而非不查(1C 級)或做靜脈造影(2B 級)。對近端靜脈加壓超聲檢測陰性但D－二聚體陽性者，推薦1 周內(nèi)重復(fù)，而非不查(1B 級)或靜脈造影(2B 級)。

若連續(xù)近端靜脈加壓超聲檢測陰性或1 次陰性伴中度或高度敏感性D－二聚體陰性，不推薦進(jìn)一步檢查，而非查全小腿超聲或靜脈造影(1B 級)。

若全小腿超聲陰性，不推薦進(jìn)一步檢查，而非1周內(nèi)重復(fù)或查D－ 二聚體或行靜脈造影(1B 級)。若近端靜脈加壓超聲陽性，推薦進(jìn)行DVT 治療，而非查靜脈造影(1B 級)。若全小腿超聲檢測到孤立的遠(yuǎn)端DVT，建議進(jìn)行系列檢查以排除近端擴(kuò)展血栓而非治療(2C 級)。

3.4.對于預(yù)測首發(fā)下肢DVT 可能性高的患者，推薦近端靜脈加壓超聲或全小腿超聲，而非不查(1B級)或靜脈造影(1B 級)。

若近端靜脈加壓超聲或全小腿超聲檢測陽性，推薦進(jìn)行治療，而非再查靜脈造影(1B 級)。

對近端靜脈加壓超聲陰性，推薦進(jìn)一步查高敏感性D－二聚體或全小腿超聲或1 周內(nèi)復(fù)查近端靜脈加壓超聲，而非不查(1B 級)或查靜脈造影(2B級)。對1 次近端靜脈加壓超聲檢測陰性但D－二聚體陽性的患者，推薦全小腿超聲或1 周內(nèi)復(fù)查近端靜脈加壓超聲而非不查(1B 級)或查靜脈造影(2B級)。對多次近端靜脈加壓超聲檢測陰性、或1 次檢測陰性且高敏感性D－二聚體陰性、或全小腿超聲檢查陰性者，不推薦進(jìn)一步檢查，而非查靜脈造影或重復(fù)超聲檢查。

對于預(yù)測首發(fā)下肢DVT 可能性高的患者，不推薦用中度或高度敏感性的D－二聚體檢測來作為獨立的測試去排除DVT。

3.5.若未能對可疑的首發(fā)下肢DVT 患者進(jìn)行危險分層，推薦近端靜脈加壓超聲或全小腿超聲，而非不查(1B 級)或靜脈造影(1B 級)或D－ 二聚體檢測(2B 級)。

推薦對近端靜脈加壓超聲檢測陰性的患者，進(jìn)行中度或高度敏感性D－二聚體檢測、全小腿超聲或1 周內(nèi)重復(fù)近端靜脈加壓超聲，而非不查(1B 級)或靜脈造影(2B 級)。對近端靜脈加壓超聲檢測陰性者，推薦查D－二聚體而非系列近端靜脈加壓超聲檢測(2B 級)或全小腿超聲檢查(2C 級)。推薦對單次近端靜脈加壓超聲檢測陰性且D－二聚體陽性的患者，進(jìn)行1 周內(nèi)復(fù)查靜脈加壓超聲檢測或全小腿超聲檢查，而非不查(1B 級)。

對于系列近端靜脈加壓超聲檢測陰性、首次近端靜脈加壓超聲檢測及D－二聚體均陰性、及全小腿超聲檢查陰性者，不推薦進(jìn)一步檢查，如靜脈造影(1B 級)。

若近端靜脈加壓超聲檢測DVT 陽性，推薦進(jìn)行治療而非進(jìn)一步查靜脈造影(1B 級)。若全小腿超聲檢查發(fā)現(xiàn)孤立的遠(yuǎn)端DVT，建議進(jìn)行系列檢查以排除近端擴(kuò)展血栓而非治療(2C 級)。

3.6.對于懷疑首發(fā)下肢DVT 的患者，反對常規(guī)使用CT 靜脈成像或MRI(1C 級)。

4.1 疑似復(fù)發(fā)性DVT 的靜脈造影

4.1.對于疑似復(fù)發(fā)性下肢DVT，推薦使用近端靜脈加壓超聲或高敏感性D－二聚體檢查進(jìn)行初始評估，而非靜脈造影、靜脈CT 或MRI 檢查(均1B 級)。

若高敏感性D－二聚體檢查陽性，推薦進(jìn)行近端靜脈加壓超聲而非靜脈造影、靜脈CT 或MRI 檢查(1B 級)。

對于疑似復(fù)發(fā)性下肢DVT 但初始近端靜脈加壓超聲檢查陰性(正?；驓堄嘀睆皆黾樱? mm)，建議至少再復(fù)查1 次近端靜脈加壓超聲［第(7 ±1)天］或查中高敏感性D－二聚體(若為陽性則再行近端靜脈加壓超聲［第(7 ±1)天］)，而非不查或靜脈造影(2B 級)。

對于疑似復(fù)發(fā)性下肢DVT 者，若高敏感性D－二聚體陰性、或近端靜脈加壓超聲檢測及中高敏感性D－二聚體檢查陰性，或多次靜脈加壓超聲檢查陰性者，不建議進(jìn)一步進(jìn)行靜脈造影等檢查(1B 級)。若近端靜脈加壓超聲陽性，推薦進(jìn)行治療而非進(jìn)一步行靜脈造影檢查(1B 級對股總或腘靜脈，2B級對于同一靜脈殘端壓迫后管徑增大≥4 mm 者)。

4.2 對疑似復(fù)發(fā)性DVT 患者的靜脈加壓超聲檢查

4.2.超聲檢查異常但未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似復(fù)發(fā)性下肢DVT 的患者(若殘端靜脈直徑增加＜4 mm 但≥2 mm)，若可行，推薦行靜脈造影檢查(1B 級)或多次近端靜脈加壓超聲檢查(2B 級)或在此基礎(chǔ)上查中高敏感度的D－二聚體(2B 級)。

4.3 對疑似復(fù)發(fā)性DVT 的預(yù)測評價

4.3.對于疑似同側(cè)復(fù)發(fā)性DVT 具有異常超聲檢測結(jié)果但不可對比者，若可行，推薦行靜脈造影檢查(1B 級)或高敏感性D－二聚體檢查(2B 級)而非多次近端靜脈加壓超聲檢查。對于疑似同側(cè)復(fù)發(fā)性DVT 具有異常超聲檢測結(jié)果但不可對比者，若其高敏感性D－二聚體檢查結(jié)果陰性，不推薦超過靜脈造影的檢查(2C 級);若其高敏感性D－二聚體檢查結(jié)果陽性，推薦進(jìn)一步行靜脈造影檢查而非治療(2C 級)。

5.1 妊娠相關(guān)DVT 的靜脈造影

5.1.對于疑似下肢DVT 的妊娠患者，推薦早期近端靜脈加壓超聲檢測而非全小腿超聲檢查(2C 級)或中度敏感性D－二聚體檢查(2C 級)或高度敏感性D－ 二聚體檢查(2B 級)或靜脈造影檢查(1B級)。

5.2 妊娠相關(guān)DVT 的CUS 檢查

5.2.對于疑似下肢DVT 且早期近端靜脈加壓超聲結(jié)果陰性的妊娠患者，推薦進(jìn)一步復(fù)查(第3 天和第7 天)(1B 級)或同時行高敏感性D－ 二聚體檢查(2B 級)。對于靜脈加壓超聲檢測陰性且多次復(fù)查陰性或高敏感性D－二聚體檢查陰性者，不推薦進(jìn)一步檢查(1B 級)。若D－二聚體檢查陽性，則推薦復(fù)查近端靜脈加壓超聲(第3 天和第7 天)而非靜脈造影(1B 級)或全小腿的超聲檢查(2C 級)。

5.3 妊娠相關(guān)DVT 的預(yù)測評價

5.3.對有提示為孤立的髂靜脈栓塞(整個下肢水腫伴或不伴脅肋部、臀部或后背疼痛)的癥狀但標(biāo)準(zhǔn)近端靜脈加壓超聲無DVT 證據(jù)的妊娠患者，推薦進(jìn)一步行髂靜脈多普勒超聲檢查(2C 級)或靜脈造影(2C 級)或MRI(2C 級)，而非近端靜脈加壓超聲檢查。

6.1 上肢DVT 患者的超聲檢查

6.1.對疑似上肢DVT 的患者，推薦早期多模式超聲評估(加壓多普勒和彩色多普勒超聲)，而非查高敏感性D－二聚體或靜脈造影(2C 級)。

6.2 上肢DVT 患者的臨床預(yù)測評價

6.2.對疑似上肢DVT 但早期超聲檢測陰性的臨床高度疑似者，推薦進(jìn)一步查中高度敏感性的D－二聚體、多次超聲檢測或靜脈影像學(xué)檢查(傳統(tǒng)、CT 或MRI 檢查)(2C 級)，而非不檢測。

若上述患者的多模式超聲檢查或中高敏感度D－二聚體或CT 或MRI 檢測結(jié)果為陰性，不推薦再進(jìn)行后續(xù)檢查，如靜脈造影(2C 級)。若上述患者的多模式超聲檢查陰性但D－二聚體陽性或未能完整評價，推薦行靜脈造影而非不查，除非有可解釋癥狀的其他原因(2B 級)，但應(yīng)針對其病因進(jìn)行診斷。對D－二聚體陽性或未能完整評價且有可解釋癥狀的其他原因者，推薦進(jìn)行確診性檢查及治療，而非行靜脈造影(2C 級)。

VTE 的抗栓治療

2.1 急性下肢DVT 的初始抗凝治療

2.1.對于使用VKA 治療急性下肢DVT，推薦使用腸外抗凝藥物(LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、靜脈或皮下注射UFH)而非其他療法(1B 級)。

2.2 在得到VTE 診斷結(jié)果前的腸外抗凝治療

2.2.1.對于臨床高度疑似VTE 的患者，推薦直接行腸外抗凝治療而非等待診斷結(jié)果(2C 級)。

2.2.2.對于臨床中度疑似VTE 的患者，推薦直接行腸外抗凝治療，若相關(guān)診斷結(jié)果需要等待4 h 以上(2C 級)。

2.2.3.對于臨床低度疑似VTE 的患者，若相關(guān)診斷結(jié)果需要等待24 h 以內(nèi)，則不推薦行腸外抗凝治療，(2C 級)。

2.3 對孤立的遠(yuǎn)端DVT 的抗凝治療

2.3.1.對于下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT，若無嚴(yán)重癥狀或血栓延伸風(fēng)險，推薦在2 周內(nèi)行連續(xù)深靜脈影像學(xué)檢查，而非啟動抗凝治療(2C 級)。

2.3.2.對于下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT，若有嚴(yán)重癥狀或血栓延伸風(fēng)險，推薦抗凝治療而非深靜脈影像學(xué)檢查(2C 級)。

2.3.3.對于下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT 且已接受抗凝治療的患者，推薦使用與處理近端DVT 相同的方法(1B 級)。

2.3.4.對于下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT 且已接受影像學(xué)檢查的患者，若血栓未延伸，不推薦使用抗凝治療(1B 級);若血栓延伸但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，推薦使用抗凝治療(2C 級);若血栓延伸至近端靜脈，推薦抗凝治療(1B 級)。

2.4 啟動VKA 時機(jī)及腸外抗凝治療的維持時間

2.4.對于急性下肢DVT 的患者，推薦早期而非推遲啟動VKA 療法(如腸外療法的同一天)，且腸外抗凝治療至少持續(xù)5 d，直至INR 達(dá)2.0 或以上至少24 h(1B 級)。

2.5 近端DVT 患者初始抗凝治療方案的選擇

2.5.1 對于急性下肢DVT，推薦使用LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉，而非靜脈UFH(2C 級)或皮下UFH(LMWH為2B 級，磺達(dá)肝癸鈉為2C 級)。

2.5.2 對于使用LMWH 的急性下肢DVT，推薦1次/d 或2 次/d 給藥(2C 級)。

2.7 DVT 患者居家與住院治療的比較

2.7.對于家庭環(huán)境比較適宜的急性下肢DVT 的患者，推薦在家中行抗凝治療而非住院治療(1B 級)。

2.9 急性DVT 的導(dǎo)管引導(dǎo)下的溶栓治療

2.9.對急性下肢近端DVT，推薦僅使用抗凝治療而非導(dǎo)管引導(dǎo)下的溶栓治療(CDT)(2C 級)。

2.10 急性DVT 的系統(tǒng)溶栓治療

2.1 0.對于急性下肢近端DVT 的患者，推薦僅使用抗凝治療而非系統(tǒng)溶栓治療(2C 級)。

2.11 急性DVT 的靜脈血栓切除術(shù)

2.1 1.對于急性下肢近端DVT，推薦僅使用抗凝治療而非靜脈血栓切除術(shù)(2C 級)。

2.12 各種血栓清除術(shù)后患者的抗凝治療

2.1 2.對于已行血栓清除術(shù)的急性下肢近端DVT，推薦接受與未進(jìn)行血栓清除術(shù)者相同程度和持續(xù)時間的抗凝治療(1B 級)。

2.13 IVC 過濾器用于DVT 患者的初始治療

2.1 3.1.對于急性下肢近端DVT，不推薦抗凝治療外使用IVC 過濾器(1B 級)。

2.1 3.2.對于急性下肢近端DVT 的患者，若其具有抗凝治療的禁忌證，推薦使用IVC 過濾器(1B 級)。

2.1 3.3.對于急性下肢近端DVT 的患者，IVC 過濾器可作為抗凝療法的替代治療，若患者出血風(fēng)險得到解決，仍推薦常規(guī)的抗凝治療(2B 級)。

2.14 急性DVT 的早期活動

2.1 4.對于急性下肢近端DVT 的患者，推薦早期下床活動而非臥床休息(2C 級)。

3.0 下肢急性DVT 的長期抗凝治療

3.1.1.已接受抗凝治療的急性VTE，推薦長期抗凝治療(見3.1 部分推薦的持續(xù)時間)，而非1 周后停止抗凝治療(1B 級)。

3.1 長期抗凝治療的持續(xù)時間

3.1.1.因手術(shù)誘發(fā)的急性下肢近端DVT，推薦持續(xù)3個月以上的抗凝治療，而非較短期治療(1B 級)或較長期治療(6～12個月)(1B 級)或長期治療(1B級不考慮出血風(fēng)險)。

3.1.2.由非手術(shù)的短暫風(fēng)險誘發(fā)的急性下肢近端DVT，若患者存在高出血風(fēng)險，推薦持續(xù)3個月以上的抗凝治療而非較短期治療(1B 級)或較長期治療(如6～12個月)(1B 級)或長期治療(1B 級)。若患者存在低中度出血風(fēng)險，推薦持續(xù)3個月以上的長期治療(2B 級)。

3.1.3.因手術(shù)或非手術(shù)短暫風(fēng)險誘發(fā)的孤立的遠(yuǎn)端DVT，推薦3個月的抗凝治療而非短期(2C 級)或較長期(如6～12個月)(1B 級)或長期治療(1B 級)。

3.1.4.對于非誘發(fā)性的下肢DVT(孤立遠(yuǎn)端或近端)，推薦至少3個月的抗凝治療而非短期治療(1B級)。3 月治療后，則應(yīng)對患者的后續(xù)治療進(jìn)行利弊比評估。

3.1.4.1.對于首發(fā)非誘發(fā)性的下肢近端DVT，且出血風(fēng)險低中度，推薦超過3個月的長期抗凝治療(2B 級)。

3.1.4.2.對于首發(fā)非誘發(fā)性的下肢近端DVT，且出血風(fēng)險高，推薦進(jìn)行3個月而非長期的抗凝治療(1B 級)。

3.1.4.3.首發(fā)非誘發(fā)性的下肢遠(yuǎn)端孤立DVT，若出血風(fēng)險低中度，推薦3個月而非長期的抗凝治療(1B 級);若出血風(fēng)險高度，推薦3個月的抗凝治療(1B 級)。

3.1.4.4.對繼發(fā)性非誘發(fā)性的VTE，若出血風(fēng)險低，推薦超過3個月的長期抗凝治療(1B 級);若出血風(fēng)險中度，推薦長期抗凝治療(2B 級)。

3.1.4.5.對繼發(fā)性非誘發(fā)性的VTE，若出血風(fēng)險高，推薦3個月而非長期的抗凝治療(1B 級)。

3.1.4.6.對下肢DVT 且伴活動性癌癥，若出血風(fēng)險不高，推薦超過3個月的長期抗凝治療(1B 級);若出血風(fēng)險高，也推薦長期抗凝治療(2B 級)。

3.2 抗凝效果的強(qiáng)度

3.2.使用VKA 治療下肢DVT，在整個治療期間，推薦INR 處于2.0～3.0 的范圍(目標(biāo)INR 為2.5)，而非過低(INR ＜2.0)或過高(INR 3.0～5.0)(1B 級)。

3.3 長期治療抗凝方案的選擇

3.3.1.對于下肢DVT 且無癌癥的患者，推薦使用VKA 而非LMWH 進(jìn)行長期治療(1C 級)。對于DVT且無癌癥的患者，若未使用VKA，推薦使用LMWH而非達(dá)比加群或利伐沙班進(jìn)行長期治療(2C 級)。

3.3.2.對于下肢DVT 且有癌癥的患者，推薦使用LMWH 而非VKA(2B 級)。若患者未使用LMWH，推薦使用VKA 而非達(dá)比加群或利伐沙班進(jìn)行長期治療(2B 級)。

3.4 延長期抗凝藥物的選擇

3.4.對于接受延長期治療的下肢DVT 患者，推薦使用與起始的3個月相同的抗凝藥物(2C 級)。

3.5 無癥狀下肢DVT 的治療

3.5.對于偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀的下肢DVT，推薦與治療癥狀性DVT 相同的起始及長期抗凝治療(2B 級)。

4.1 彈力襪和繃帶預(yù)防PTS

4.1.對于急性癥狀性下肢DVT，推薦使用彈力襪(2B 級)。

4.2 PTS 患者的物理治療

4.2.1.對于下肢PTS 的患者，推薦試用彈力襪(2C 級)。

4.2.2.對于嚴(yán)重下肢PTS 且彈力襪無效者，推薦間斷加壓泵治療(2B 級)。

4.3 PTS 的藥物治療

4.3.對于下肢PTS，不推薦對患者使用血管活性藥物(如蘆丁、去纖苷或hidrosmin)(2C 級)。

5.1 急性PE 的初始抗凝治療

5.1.對于急性PE，推薦盡早啟動抗凝治療(LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、靜脈或皮下注射UFH)(1B 級)。

5.2 等待PE 診斷結(jié)果前抗凝治療

5.2.1.對于臨床高度疑似急性PE，在等待實驗室診斷結(jié)果時，推薦直接行腸外抗凝治療而非不用藥(2C 級)。

5.2.2.對于臨床中度疑似急性PE，若相關(guān)診斷結(jié)果需等待約4 h，推薦直接行腸外抗凝治療(2C 級)。

5.2.3.對于臨床低度疑似急性PE 的患者，若相關(guān)診斷結(jié)果等待不及24 h，不推薦抗凝治療(2C 級)。

5.3 啟動VKA 的時機(jī)和腸外抗凝治療的維持時間

5.3.對于急性PE，推薦早期而非推遲啟動VKA(如腸外療法的同一天)，且腸外抗凝治療至少持續(xù)5 d，直至INR 達(dá)2.0 或以上至少24 h(1B 級)。

5.4 PE 的初始抗凝方案選擇

5.4.1.對于急性PE，推薦使用LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉，而非靜脈UFH(LMWH 為2C 級，磺達(dá)肝癸鈉為2B 級)或皮下注射UFH(LMWH 為2B 級，磺達(dá)肝癸鈉為2C 級)。

5.4.2.對于使用LMWH 治療的急性PE，推薦1 次/d而非2 次/d 給藥(2C 級)。

5.5 急性PE 患者的早期或標(biāo)準(zhǔn)出院比較

5.5.對低風(fēng)險的PE 患者及其家庭環(huán)境適宜者，推薦早期出院而非標(biāo)準(zhǔn)時間出院。(如治療后的5 d)(2B 級)。

5.6 PE 患者的系統(tǒng)溶栓治療

6.6.1.1.對急性PE 伴低血壓(如收縮壓為＜90 mmHg)且無高的出血風(fēng)險者，推薦使用系統(tǒng)溶栓治療而非不治療(2C 級)。

5.6.1.2.對急性PE 且無低血壓者，反對使用系統(tǒng)性溶栓治療(1C 級)。

5.6.1.3.對特定的急性PE 且不伴低血壓和出血風(fēng)險低者，若啟動抗凝治療后初始臨床表現(xiàn)或臨床病程高度提示有低血壓風(fēng)險，推薦使用系統(tǒng)溶栓治療(2C 級)。

5.6.2.1.對急性PE，在使用溶栓藥物時，推薦短時輸注(如2 h)而非長時輸注(如24 h)(2C 級)。

5.6.2.2.對于急性PE，在使用溶栓藥物時，推薦通過外周靜脈而非肺動脈導(dǎo)管給藥(2C 級)。

5.7 導(dǎo)管下血栓清除作為PE 的起始治療

5.7.對急性PE 伴低血壓者，若有溶栓禁忌證、溶栓失敗、可能在溶栓起效前導(dǎo)致死亡的休克(如數(shù)小時內(nèi))，若有合適的專家和資源，推薦行導(dǎo)管下的血栓清除術(shù)(2C 級)。

5.8 手術(shù)去栓作為PE 的起始治療

5.8.對急性PE 伴低血壓者，若有溶栓禁忌證、溶栓或?qū)Ч芟卵ㄇ宄g(shù)失敗、可能在溶栓起效前導(dǎo)致死亡的休克(如數(shù)小時內(nèi))，若有合適的專家和資源，推薦行手術(shù)肺血栓清除術(shù)(2C 級)。

5.9 IVC 過濾器作為PE 的起始治療

5.9.1.對已行抗凝治療的PE，不推薦使用IVC 過濾器(1B 級)。

5.9.2.對有抗凝治療禁忌證的PE 患者，推薦使用IVC 過濾器(1B 級)。

5.9.3.對于已植入IVC 過濾器作為抗凝替代治療的PE 患者，若其出血風(fēng)險得到解決，推薦常規(guī)的抗凝治療(2B 級)。

6.0 栓塞的長程溶栓治療

6.1.對手術(shù)誘發(fā)PE，推薦3個月的抗凝治療，而非短期治療(1B 級)、較長期治療(如6 或12個月)(1B級)或延長治療(1B 級)。

6.2.對由非手術(shù)的一過性危險因素誘發(fā)的PE，若出血風(fēng)險高，推薦3個月的抗凝治療而非短期治療(1B 級)、較長期治療(如6 或12個月)(1B 級)或延長治療(1B 級)。若出血風(fēng)險低或中等，推薦3個月的抗凝治療而非延長治療(證據(jù)級別:2B 級)。

6.3.對于病因不明的PE，推薦至少3個月的抗凝治療而非短期治療(1B 級)。3個月治療后，需就長期治療利弊進(jìn)行評估。

6.3.1.對首次VTE 且非此誘發(fā)的PE，若出血風(fēng)險較低或中等，推薦延長抗凝治療而非3個月的治療(2B 級)。

6.3.2.對首次VTE 且非此誘發(fā)的PE，若出血風(fēng)險高，推薦3個月的抗凝治療而非延長治療(1B 級)。

6.3.3.對繼發(fā)的非誘發(fā)性PE，若出血風(fēng)險較低，推薦延長抗凝治療而非3個月的治療(1B 級)。若出血風(fēng)險中等，仍推薦延長抗凝治療(2B 級)。

6.3.4.對繼發(fā)的非誘發(fā)性PE，若出血風(fēng)險較大，推薦3個月的抗凝治療而非延長治療(2B 級)。

6.4.對伴急性癌癥的PE，若出血風(fēng)險較低或中等，推薦延長抗凝治療而非3個月的治療(1B 級)。若出血風(fēng)險大，仍推薦延長抗凝治療(2B 級)。

6.5.接受VKA 治療的PE，推薦治療全程中INR 范圍維持在2.0～3.0(INR 靶目標(biāo)2.5)而非較低于(INR ＜2.0)或高于此范圍(INR 3.0～5.0)(1B 級)。

6.6.對無癌癥的PE，作為長期治療，推薦長期VKA 治療而非LMWH(2C 級)。對無癌癥的PE，若無長期VKA 治療，推薦LMWH 而非達(dá)比加群或利伐沙班治療(2C 級)。

6.7.對伴癌癥的PE，推薦LMWH 而非VKA 治療(2B 級)。對伴癌癥的PE，若無長期LMWH 治療，推薦VKA 治療而非達(dá)比加群或利伐沙班治療(2C 級)。

6.8.對接受延長治療的PE，推薦與前3 月治療相同的抗凝藥物(2C 級)。

6.9.對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀PE，推薦初始以及長期抗凝治療與癥狀性者相同(2B 級)。

7.1 肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)、抗凝治療以及腔靜脈濾器治療CTPH

7.1.1.對CTPH，推薦延長抗凝治療而非中斷治療(1B 級)。

7.1.2.對伴有中樞疾病且得到有經(jīng)驗的血栓內(nèi)膜切除術(shù)醫(yī)療小組照料的PE，推薦肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)(2C 級)。

8.1 淺靜脈血栓形成的治療

8.1.1.對于下肢淺靜脈血栓形成且長度在5 cm 以上者，推薦使用預(yù)防劑量的fondaparinux 或LMWH 45 d(2B 級)。

8.1.2.對于接受抗凝治療的淺靜脈血栓形成患者，建議使用磺達(dá)肝素2.5 mg/d 而非預(yù)防劑量的LMWH(2C 級)。

9.1 上肢DVT 的急性抗凝治療

9.1.1.對于累及腋靜脈或更近端靜脈的DVT，推薦急性腸外抗凝治療(LMWH、磺達(dá)肝素、靜脈或皮下注射UFH)(1B 級)。

9.1.2.對于累及腋靜脈或更近端靜脈的急性DVT，推薦LMWH 或磺達(dá)肝素治療而非靜脈注射(2C 級)或皮下注射UFH(2B 級)。

9.2 上肢DVT 的初始溶栓治療

9.2.1.對于累及腋靜脈或更近端靜脈的急性DVT，推薦單用抗凝治療而非溶栓治療(2C 級)。

9.2.2.接受溶栓治療的上肢DVT，推薦給予與無溶栓者同樣強(qiáng)度和療程的抗凝治療(1B 級)。

9.3 上肢DVT 的長期抗凝治療

9.3.1.對于大部分中心靜脈導(dǎo)管所致的上肢DVT，若導(dǎo)管功能正?；蜻M(jìn)一步治療需要導(dǎo)管，不推薦拔除導(dǎo)管(2C 級)。

9.3.2.對于累及腋靜脈或更近端靜脈的上肢DVT，推薦3個月的抗凝治療而非短期治療(2B 級)。

9.3.3.對于導(dǎo)管已經(jīng)拔除的中心靜脈導(dǎo)管所致的上肢DVT，若無癌癥，推薦3個月的抗凝治療而非長期治療(1B 級)，同樣推薦適合有癌癥者(2C 級)。

9.3.4.對于導(dǎo)管未拔除的中心靜脈導(dǎo)管所致的上肢DVT，若合并癌癥，推薦抗凝治療直至中心靜脈導(dǎo)管拔除(1C 級)。同樣推薦適合無癌癥者(2C 級)。

9.3.5.非中心靜脈導(dǎo)管或癌癥所致的上肢DVT，推薦3個月的抗凝治療(1B 級)。

9.4 預(yù)防上臂PTS

9.4.對于急性癥狀性上肢DVT，不推薦使用彈力袖套或靜脈活性藥物(2C 級)。

9.5 上臂PTS 的治療

9.5.1.對于上臂PTS，推薦壓力綁帶或袖套以改善癥狀(2C 級)。

9.5.2.對于上臂PTS，不推薦血管活性藥物治療(2C 級)。

10.0 內(nèi)臟靜脈血栓形成

10.1.對于癥狀性內(nèi)臟靜脈血栓形成(門靜脈、腸系膜靜脈和(或)脾靜脈血栓形成)，推薦抗凝治療(1B 級)。

10.2.對于偶然發(fā)現(xiàn)的內(nèi)臟靜脈血栓形成(門靜脈、腸系膜靜脈和(或)脾靜脈血栓形成)，不推薦抗凝治療(2C 級)。

11.0 肝靜脈血栓形成

11.1.對于癥狀性肝靜脈血栓形成，推薦抗凝治療(2C 級)。

11.2.對于偶然發(fā)現(xiàn)的肝靜脈血栓形成，不推薦抗凝治療(2C 級)。

治療和預(yù)防肝素引起的血小板減少

2.1 對接受肝素或LMWH 治療的患者的血小板計數(shù)檢查結(jié)合4Ts 評分。

2.1.1.若醫(yī)生判斷接受肝素治療的患者發(fā)生HIT的風(fēng)險＞1%，推薦自治療開始后的4～14 d(或至停用肝素)，每2～3 d 查1 次血小板計數(shù)(2C 級)。

2.1.2.若醫(yī)生判斷接受肝素治療的患者發(fā)生HIT的風(fēng)險＜1%，不推薦監(jiān)測血小板計數(shù)(2C 級)。

3.1 停用肝素或開始VKA 治療對比非肝素抗凝藥

3.1.對于HITT，推薦使用非肝素抗凝藥，特別是來匹盧定、阿加曲班和達(dá)那肝素鈉(1C 級)。

3.2 HITT 患者的非肝素抗凝藥選擇

3.2.1.對于腎功能正常的HITT 患者，推薦使用阿加曲班、來匹盧定、達(dá)那肝素(2C 級)。

3.2.2.對于腎功能不全的HITT 患者，推薦使用阿加曲班(2C 級)。

3.3 輸注血小板

3.3.對于HIT 且血小板嚴(yán)重減少者，僅當(dāng)出血或進(jìn)行侵入性操作有高出血風(fēng)險時，才推薦輸注血小板(2C 級)。

3.4 在血小板恢復(fù)前給予VKA

3.4.1.對于高度懷疑或確診的HIT，不推薦在血小板大幅度的恢復(fù)(通常至少150 × 109/L)前開始VKA 治療，VKA 治療應(yīng)從小劑量(華法令最大5 mg或苯丙香豆素最大6 mg)開始(1C 級)。

3.4.2.進(jìn)一步建議:若診斷為HIT 的患者已經(jīng)接受VKA，應(yīng)給予維生素K(2C 級)。

3.5 凝血酶抑制劑至少與VKA 合用5 d 后停用

3.5.對于確診為HIT 的患者，推薦VKA 與非肝素抗凝藥至少合用5 d，直至INR 達(dá)靶范圍且在非肝素抗凝藥的抗凝作用消退后需復(fù)查INR(1C 級)。

4.1 停用肝素或開始VKA 對比非肝素抗凝藥治療

4.1.對于孤立性HIT(不伴血栓形成)的患者，推薦使用來匹盧定或阿加曲班或達(dá)那肝素而非肝素或LMWH 或VKA(1C 級)。

4.2 孤立性HIT 的非肝素抗凝藥選擇

4.2.對于孤立性HIT(不伴血栓形成)的患者，若腎功能正常，推薦阿加曲班或來匹盧定或達(dá)那肝素(2C 級)。

5.1 需行緊急心臟手術(shù)的患者

5.1.1.對于急性HIT(血小板減少、HIT 抗體陽性)或亞急性HIT(血小板已經(jīng)恢復(fù)但HIT 抗體仍陽性)的患者，若需行緊急心臟手術(shù)，推薦使用比伐盧定(2C 級)。

5.1.2.對于急性HIT 患者，若需行非緊急的心臟手術(shù)，推薦盡可能推遲手術(shù)時間直至HIT 恢復(fù)以及HIT 抗體陰性(2C 級)。

5.2 緊急經(jīng)皮冠脈介入

5.2.急性或亞急性HIT 患者，若需行經(jīng)皮冠脈介入治療，推薦使用比伐盧定(2B 級)或阿加曲班而非其他非肝素類抗凝藥物(2C 級)。

5.3 需要腎替代治療的患者

5.3.1.對于急性或亞急性HIT 患者，若需進(jìn)行腎替代治療，推薦阿加曲班或達(dá)那肝素而非其他非肝素類抗凝藥物(2C 級)。

5.3.2.對有HIT 史者，若需進(jìn)行腎替代治療或?qū)Ч芊忾]，推薦局部使用檸檬酸鹽而非肝素或LMWH(2C 級)。

5.4 妊娠患者

5.4.對于伴有急性或亞急性HIT 的孕婦，推薦達(dá)那肝素而非其他非肝素類抗凝藥物(2C 級)。僅在無達(dá)那肝素時，建議使用來匹盧定或磺達(dá)肝素(2C 級)。

6.1 有HIT 史者進(jìn)行心臟手術(shù)

6.1.1.有HIT 史但肝素抗體已顯示陰性者，若進(jìn)行心臟手術(shù)，推薦肝素(短期使用)(2C 級)。

6.1.2.有HIT 史且肝素抗體仍陽性者，若進(jìn)行心臟手術(shù)，推薦使用非肝素抗凝藥(2C 級)。

6.2 需經(jīng)皮冠脈介入的患者

6.2.對于有HIT 史但肝素抗體已陰性者，如需進(jìn)行冠脈導(dǎo)管介入或經(jīng)皮冠脈介入，推薦治療同5.2。

6.3 需要預(yù)防或治療血栓形成的患者

6.3.有HIT 史的患者，如果發(fā)生急性血栓形成(與HIT 無關(guān))，且腎功能正常，推薦使用足夠劑量的磺達(dá)肝素直至過渡至VKA(2C 級)。AF 的抗栓治療

2.1 非風(fēng)濕性AF

2.1.8.對AF 及陣發(fā)性AF 者，如果卒中風(fēng)險較低［如CHADS2評分(充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、有卒中或TIA 史)=0分］，推薦不予治療而非抗栓治療(2B 級)。若需抗栓治療，推薦ASA(75～325 mg/d)而非口服抗凝劑(2B 級)或ASA 及氯吡格雷聯(lián)合治療(2B 級)。

2.1.9.對AF 及陣發(fā)性AF 者，如卒中風(fēng)險中等(如CHADS2評分=1)，推薦口服抗凝治療而非不治療(1B 級)。推薦口服抗凝治療而非ASA(75～325 mg/d)(2B 級)或ASA 及氯吡格雷聯(lián)合治療(2B級)。對于不適于或選擇不用口服抗凝治療的患者(非擔(dān)心出血之原因)，推薦ASA 及氯吡格雷聯(lián)合治療而非ASA(75～325 mg/d)(2B 級)。

2.1.1 0.對AF 及陣發(fā)性AF 者，如果卒中風(fēng)險高(如CHADS2評分=2分)，推薦口服抗凝治療而非無治療(1 級)、ASA(75～325 mg/d)(1B 級)或ASA 與氯吡格雷聯(lián)合治療(1B 級)。對于不適于或選擇不用口服抗凝治療的患者(非擔(dān)心出血之原因)，推薦ASA 及氯吡格雷聯(lián)合治療而非ASA(75～325 mg/d)(1B 級)。

2.1.1 1.對AF 及陣發(fā)性AF 者，若選擇口服抗凝治療(包括2.1.9，2.1.10，不包括2.2，3.1，3.2，3.3)，推薦達(dá)比加群(150 mg，2 次/d)而非校正劑量的VKA 治療(INR 靶范圍2.0～3.0)(2B 級)。

2.2 AF 合并二尖瓣狹窄

2.2.對于AF 合并二尖瓣狹窄，推薦給予校正劑量的VKA 治療(INR 靶范圍2.0～3.0)而非不治療、ASA(75～325 mg/d)或ASA 與氯吡格雷聯(lián)合治療(1B 級)。對于AF 合并二尖瓣狹窄，如不適合或選擇不用校正劑量的VKA 治療(非擔(dān)心出血之原因)，推薦ASA 與氯吡格雷聯(lián)合治療而非單用ASA(75～325 mg/d)(1B 級)。

3.1 AF 合并穩(wěn)定性CAD

3.1.對于AF 合并穩(wěn)定性CAD(如近幾年無ACS)的患者，選擇口服抗凝治療，推薦單用校正劑量的VKA 治療(目標(biāo)INR 范圍2.0～3.0)而非聯(lián)用校正劑量的VKA和ASA(2C 級)。

3.2 AF和冠脈支架植入

3.2.對于AF 且卒中風(fēng)險高(如CHADS2評分≥2分)的患者，在置入金屬裸支架后的第1個月內(nèi)或藥物洗脫支架后的3～6個月內(nèi)，推薦三聯(lián)治療(如VKA 治療、ASA和氯吡格雷)而非雙重抗血小板治療(ASA和氯吡格雷)(2C 級)。此后，推薦VKA(INR 2.0～3.0)加單個抗血小板藥物治療而非單用VKA(2C 級)。冠脈內(nèi)支架置入12個月后，抗栓治療推薦與AF 合并穩(wěn)定性CAD 的推薦相同。

對于AF 患者，如果卒中風(fēng)險低到中等(如CHADS2評分0分或1分)，在冠脈內(nèi)支架(金屬裸面或藥物洗脫的)置入后的最初12個月內(nèi)，建議雙重抗血小板治療(2C 級)。而在冠脈內(nèi)支架置入12個月后，抗栓治療推薦與AF 合并穩(wěn)定性CAD 的推薦相同。

3.3 房顫和ACS 且未行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的患者

3.3.有中等到高度卒中風(fēng)險的AF 患者，發(fā)生ACS且未行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)，推薦在最先的12個月里，接受調(diào)整劑量的華法林治療(INR 2.0～3.0)加上單一抗血小板治療，而非雙重抗血小板治療(ASA和氯吡格雷)或三重療法(華法林，ASA，氯吡格雷)(2C 級)。12個月后，抗栓治療推薦同AF 伴穩(wěn)定冠心病。

對卒中風(fēng)險低的AF，推薦雙重抗血小板治療(ASA和氯吡格雷)而非劑量調(diào)整的華法林療法加單一抗血小板或三重療法(2C 級)。12個月后，抗栓治療推薦同AF 伴穩(wěn)定冠心病。

3.4 AF 患者的心率控制

3.4.對接受心率控制治療(藥物或?qū)Ч芟?的AF 患者，推薦抗血栓治療的選擇要依據(jù)不同風(fēng)險，而不管是否出現(xiàn)竇性心律。

3.5 心房撲動

3.5.對于房撲，推薦抗栓療法的選擇同危險分層的AF。

4.1 接受選擇性電復(fù)律的房顫

4.1.1.對超過48 h 或持續(xù)時間不詳?shù)腁F 患者，若選擇性電復(fù)律或藥物復(fù)律，推薦抗凝治療(調(diào)節(jié)劑量的華法林療法，目標(biāo)INR 值2.0～3.0，靜脈血栓治療中的足量LMWH 或達(dá)比加群)至少在電復(fù)律前維持3 周。推薦在電復(fù)律前，行經(jīng)食道心臟超聲指引下操作時短暫抗凝而非不抗凝(1B 級)。不論基礎(chǔ)卒中風(fēng)險如何，在成功的電復(fù)律至竇性心律后，推薦抗凝治療至少維持4 周而非不抗凝(1B 級)。超過4 周的抗凝選擇必須基于按照危險分層的長期抗栓推薦。

4.1.2.對明確48 h 內(nèi)的AF 且接受選擇性心臟復(fù)律治療(電復(fù)律或者藥物復(fù)律)者，推薦出現(xiàn)表現(xiàn)時進(jìn)行抗凝治療(治療靜脈血栓形成的足量的LMWH或UFH)直至心臟復(fù)律，而非延遲心臟復(fù)律治療進(jìn)行3 周的抗凝治療或經(jīng)食道心臟超聲指引下的操作(2C 級)。成功復(fù)律至竇性心律后，無論基礎(chǔ)卒中風(fēng)險如何，推薦抗凝治療至少4 周而非不抗凝(2C 級)。超過4 周的抗凝選擇必須基于按照危險分層的長期抗栓推薦。

4.2 接受緊急心臟復(fù)律的血液動力學(xué)不穩(wěn)定AF

4.2.對于接受了緊急心臟復(fù)律(電復(fù)律或藥物復(fù)律)的血液動力學(xué)不穩(wěn)定的AF，若可能，推薦在復(fù)律前開始治療劑量的腸外抗凝治療(2C 級)，但抗凝治療的起始不能耽誤任何緊急干預(yù)(2C 級)。成功復(fù)律至竇性心律后，無論基礎(chǔ)卒中風(fēng)險如何，推薦至少抗凝治療4 周而非不抗凝。超過4 周的抗凝選擇必須基于按照危險分層的長期抗栓推薦。

4.3 接受擇期或緊急心臟復(fù)律治療的房撲

4.3.房撲患者接受擇期或緊急心臟藥物或電復(fù)律治療，推薦同接受心臟復(fù)律治療的AF。心臟瓣膜病的抗栓和溶栓治療

2.0 風(fēng)濕性二尖瓣疾病

2.0.1.風(fēng)濕性二尖瓣病且左心房直徑＜55 mm 的正常竇性心率患者，不推薦使用抗血小板或華法林(2C 級)。

2.0.2.風(fēng)濕性二尖瓣病且左心房直徑＞55 mm 的正常竇性心率患者，推薦華法林療法(目標(biāo)INR 2.5;范圍2.0～3.0)而非不用華法林或抗血小板治療(2C 級)。

2.0.3.對于風(fēng)濕性二尖瓣病同時有左心房血栓的患者，推薦華法林治療(目標(biāo)INR 2.5;范圍2.0～3.0)而非不使用華法林治療(1A 級)。

2.0.4.對于風(fēng)濕性二尖瓣病患者，單次或合并AF或有系統(tǒng)血栓史者，推薦華法林治療(目標(biāo)INR 2.5;范圍2.0～3.0)而非不使用華法林治療(1A 級)。

2.1 風(fēng)濕性二尖瓣病接受PMBV

2.1.1.準(zhǔn)備行PMBV 術(shù)的患者，食道心臟超聲顯示有左心房血栓，推薦延遲PMBV 術(shù)，同時推薦華法林治療直至復(fù)查顯示血栓已消除，而非不使用華法林治療(1A 級)。

2.1.2.對于準(zhǔn)備行PMBV 術(shù)的患者，食道心臟超聲顯示有左心房血栓，若左心房血栓未被被華法林治療消除，推薦不要行PMBV 術(shù)(1A 級)。

6.2 PFO 未閉和房間隔瘤

6.2.1.對無癥狀的PFO 或房間隔瘤，不推薦抗栓治療(2C 級)。

6.2.2.對有PFO 或房間隔瘤的隱源性卒中，推薦ASA(50～100 mg/d)(1A 級)。

6.2.3.有PFO 或房間隔瘤的隱源性卒中，在ASA治療過程中復(fù)發(fā)，推薦華法林療法(目標(biāo)INR 2.5;范圍2.0～3.0)及考慮封堵而非ASA 治療(2C 級)。

6.2.4.有PFO和DVT 證據(jù)的隱源性卒中，推薦華法林治療3 月(目標(biāo)INR 2.5;范圍2.0～3.0)(1B級)及考慮封堵而非VKA 或ASA 治療(2C 級)。

7.1 自體瓣膜心內(nèi)膜炎的抗凝和抗血小板治療

7.1.1.對IE，反對常規(guī)抗栓治療，除非存在其他適應(yīng)證(1C 級)。

7.1.2.對IE，反對常規(guī)抗血小板治療，除非存在其他適應(yīng)證(1B 級)。

7.2 人工瓣膜心內(nèi)膜炎的抗凝作用

7.2.人工瓣膜置換后接受華法林治療的患者，若發(fā)生染性心內(nèi)膜炎，推薦初始癥狀出現(xiàn)時即停止治療，直至不需要行侵入性檢查或患者穩(wěn)定且沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累體征。當(dāng)患者情況穩(wěn)定，沒有禁忌證或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時，我們推薦重新開始華法林治療(2C 級)。

7.3 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

7.3.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的患者，有系統(tǒng)血栓或PE，推薦足量的靜脈內(nèi)UFH 或LMWH 而非不抗凝(2C 級)。

8.2 手術(shù)后前3 月的抗栓治療

8.2.1.有主動脈人造生物瓣膜者，具竇性心律且無華法林治療適應(yīng)證，推薦在最初3 月里使用ASA(50～100 mg/d)而非華法林(2C 級)。

8.2.2.經(jīng)導(dǎo)管動脈生物瓣膜患者，在最初3 月里，推薦ASA(50～100 mg/d)加氯吡格雷(75 mg/d)，而非華法林或和不用抗血小板治療(2C 級)。

8.2.3.二尖瓣人造生物瓣膜患者，在瓣膜植入術(shù)后最初3 月，推薦華法林(目標(biāo)INR 2.5;范圍2.0～3.0)而非不用華法林(2C 級)。

8.3 人造生物瓣膜患者的長時間抗栓療法

8.3.在竇性心律的人造生物瓣膜患者中，在術(shù)后3月，推薦ASA 療法而非不用ASA(1B 級)。

9.1 術(shù)后早期(術(shù)后0～5 d)與長期治療的橋接

9.1.機(jī)械心臟瓣膜患者，推薦用UFH(預(yù)防性劑量)或LMWH(預(yù)防劑量或者治療劑量)來橋接，而非靜脈用UFH 直至穩(wěn)定的華法林治療(2C 級)。

9.2 機(jī)械心臟瓣膜患者的長時間抗栓療法

9.2.機(jī)械心臟瓣膜患者，推薦華法林而非不用華法林長期管理(1B 級)。

9.3 主動脈機(jī)械瓣膜患者的華法林治療強(qiáng)度

9.3.1.主動脈機(jī)械瓣膜患者，推薦華法林療法(目標(biāo)INR 2.5)而非于低于此值(2C 級)。

9.3.2.主動脈機(jī)械瓣膜患者，推薦華法林療法(目標(biāo)INR 2.5)而非高于此值(1B 級)。

9.4 二尖瓣機(jī)械瓣膜患者的華法林治療強(qiáng)度

9.4.二尖瓣機(jī)械瓣膜患者，推薦華法林療法(目標(biāo)INR 2.5)而非低于此值(2C 級)。

9.5 雙重機(jī)械瓣膜患者或有其他危險因素的患者的華法林治療強(qiáng)度

9.5.主動脈和二尖瓣都有機(jī)械瓣膜的患者，推薦華法林療法(目標(biāo)INR 3.0)而非于INR 為2.5(2C 級)。

9.6 主動脈或二尖瓣機(jī)械瓣膜患者的華法林加抗血小板治療

9.6.二尖瓣或主動脈機(jī)械瓣膜患者，且出血風(fēng)險低者，推薦在華法林治療基礎(chǔ)上增加抗血小板藥，如低劑量的ASA(50～100 mg/d)，而非不加(1B 級)。

9.7 取代華法林治療的抗血小板療法

9.7.主動脈或二尖瓣機(jī)械瓣膜的患者，推薦華法林療法優(yōu)于抗血小板藥(1B 級)。

10.1 二尖瓣修補術(shù)后的抗栓治療

10.1.二尖瓣修補術(shù)后正常竇性心率的患者，推薦在前3 月使用抗血小板治療而非華法林治療(2C 級)。

10.2 主動脈瓣修補術(shù)后的患者

10.2.主動脈瓣修補術(shù)后的患者，推薦50～100 mg/d ASA 而非華法林(2C 級)。

11.1 右側(cè)心臟瓣膜血栓的患者

11.1.右側(cè)心臟瓣膜血栓(PVT)的患者，在無禁忌證時，推薦纖溶治療而非外科干預(yù)(2C 級)。

11.2 左側(cè)心臟瓣膜血栓的患者

11.2.1.左側(cè)心臟瓣膜血栓的患者，且血栓面積≥0.8 cm2，推薦早期手術(shù)而非溶栓治療(2C 級)。若有手術(shù)禁忌，推薦使用纖溶治療(2C 級)。

11.2.2.左側(cè)心臟瓣膜血栓的患者，且血栓面積＜0.8 cm2，推薦纖溶治療而非手術(shù)。對于很小的非梗阻性的血栓，推薦靜脈用UFH，同時多普勒心動超聲檢查以明確血栓溶解(2C 級)。

缺血性卒中的抗血栓和溶栓治療

2.1 急性缺血性卒中的靜脈rt-PA

2.1.1.急性缺血性卒中發(fā)病3 h 內(nèi)，推薦靜脈rt-PA 治療(1A 級)。

2.1.2.急性缺血性卒中發(fā)病3～4.5 h，推薦靜脈rt-PA 治療(2C 級)。

2.1.3.急性缺血性卒中，發(fā)病超過4.5 h，反對靜脈rt-PA 治療(1B 級)。

2.2 急性缺血性卒中的IA 溶栓

2.2.1.近端大腦前動脈閉塞的急性缺血性卒中，不符合靜脈rt-PA 治療者，推薦在發(fā)病6 h 內(nèi)使用動脈rt-PA 治療(2C 級)。

2.2.2.急性缺血性卒中，推薦靜脈rt-PA 治療，而非靜脈/動脈rt-PA 聯(lián)合使用(2C 級)。

2.3 急性缺血性卒中的機(jī)械性血栓切除術(shù)

2.3.急性缺血性卒中，反對機(jī)械性血栓切除術(shù)(2C 級)。

2.4 急性缺血性卒中的ASA 治療

2.4.急性缺血性卒中或TIA，推薦早期(48 h 內(nèi))給予ASA 治療，初始劑量(160～325 mg)，而非不用ASA(1A 級)。

2.5 急性缺血性卒中的抗凝治療

2.5.急性缺血性卒中或TIA，推薦早期(48 h 內(nèi))給予ASA 治療，初始劑量(160～325 mg)，而非腸道外抗凝治療(1A 級)。

3.1 缺血性卒中的VTE 預(yù)防

3.1.1.急性缺血性卒中和活動受限的患者，推薦預(yù)防劑量的UFH 或LMWH 或間歇充氣加壓裝置，而非不預(yù)防(2B 級)。

3.1.2.急性缺血性卒中和活動受限的患者，推薦預(yù)防劑量的LMWH 而非預(yù)防劑量的UFH(2B 級)。

3.1.3.急性缺血性卒中和活動受限的患者，不建議穿彈力襪(2B 級)。

3.2 出血性卒中的VTE 預(yù)防

3.2.1.急性原發(fā)性腦出血且活動受限的患者，推薦在發(fā)病2～4 d 后開始預(yù)防劑量的皮下使用UFH或LMWH，或使用間歇氣動加壓裝置，而非不預(yù)防(2C 級)。

3.2.2.急性原發(fā)性腦出血且活動受限的患者，推薦預(yù)防劑量的LMWH 而非預(yù)防劑量的UFH(2B 級)。

3.2.3.急性原發(fā)性腦出血且活動受限的患者，不建議穿彈力襪(2B 級)。

4.1 非心源性卒中的二級預(yù)防中的抗栓治療

4.1.1.對非心源性卒中或TIA 者，推薦長期使用ASA(75～100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)、ASA/緩釋潘生丁(25 mg/200 mg，2 次/d)、西洛他唑(100 mg，2 次/d)，而非不使用抗血小板治療(1A 級)或口服抗凝劑(1B 級)或聯(lián)合氯吡格雷與ASA(1B 級)或三氟醋柳酸(2B 級)。

4.1.2.在推薦的抗血小板療法中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋潘生丁優(yōu)于ASA(2B 級)或西洛他唑(2C 級)。

4.2 心源性卒中二級預(yù)防的抗栓治療

4.2.1.對有缺血性卒中或TIA 的AF 及陣發(fā)性AF，推薦口服抗凝藥物而非不使用抗栓治療(1A 級)或ASA(1B 級)或聯(lián)合ASA和氯吡格雷(1B 級)。

4.2.2.對有缺血性卒中或TIA 的AF 及陣發(fā)性AF者，推薦口服達(dá)比加群(150 mg，2 次/d)，優(yōu)于調(diào)整劑量的華法林(目標(biāo)范圍2.0～3.0)(2B 級)。

4.2.3.對有缺血性卒中或TIA 的AF 及陣發(fā)性AF者，若不適合或者不選擇口服抗凝藥物(非擔(dān)心大出血的其他原因)，推薦聯(lián)合使用ASA和氯吡格雷而非ASA(1B 級)。

4.3 有腦出血史者的卒中預(yù)防的抗栓治療

4.3.有原發(fā)性腦出血癥狀的患者，反對長期抗栓治療預(yù)防缺血性卒中(2C 級)。

5.1 CSVT 的抗凝治療

5.1.CSVT 患者，推薦在急性期和慢性階段抗凝治療而非不抗凝(2C 級)。

心血管病的一級預(yù)防和二級預(yù)防

2.0 心血管病的一級預(yù)防

2.1.對于50歲及以上的沒有心血管病癥狀的人群，推薦小劑量ASA(75～100 mg/d)而非無ASA 治療(2B 級)。

3.1 明確冠心病的長期抗栓選擇

3.1.1.－3.1.5.已確診CAD，受血管成形術(shù)，造影顯示冠狀動脈狹窄＞50%，和(或)診斷試驗有證據(jù)顯示心肌缺血，包括ACS 后1年和(或)之前行冠狀動脈旁路移植手術(shù)，對于此類患者:

推薦長期的單一抗血小板治療(ASA 75～100 mg/ d 或氯吡格雷75 mg/ d)而非不用抗血小板治療(1A 級)。

推薦單一抗血小板治療而非ASA 與氯吡格雷的雙重抗血小板治療(2B 級)。

3.2 ACS 后的抗栓選擇

3.2.1.－3.2.5.

ACS 發(fā)病1年內(nèi)，未行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)的患者:

推薦雙重抗血小板治療(2 次/d 替卡格雷90 mg，75～100 mg/d 加ASA，或氯吡格雷75 mg/d 加75～100 mg/dASA)優(yōu)于單一抗血小板治療(1B 級)。

推薦替卡格雷90 mg/d 加小劑量ASA，優(yōu)于氯吡格雷75 mg/d 加小劑量ASA(2B 級)。

ACS 發(fā)病1年內(nèi)且已行PCI 并支架植入的患者:

推薦雙重抗血小板治療(2 次/d 替卡格雷90 mg加75～100 mg/dASA，氯吡格雷75 mg/d 加75～100 mg/dASA，普拉格雷10 mg/d 加小劑量ASA)，優(yōu)于單一抗血小板治療(1B 級)。

推薦替卡格雷90 mg/d 加小劑量ASA，優(yōu)于氯吡格雷75 mg/d 加小劑量ASA(2B 級)。

已行PCI 支架植入的ACS 患者，推薦見4.3.1－4.3.5。

3.2.6.－3.2.7.對于有前壁MI和LV 血栓，或LV血栓高風(fēng)險(射血分?jǐn)?shù)＜40%，前尖壁活動異常)，但未行支架術(shù)的患者:

在前3 月，推薦華法林(INR 2.0～3.0)加ASA 75～100 mg/d，而非單一或雙重抗血小板治療(1B級)。之后，停止華法林，繼續(xù)使用雙重抗血小板治療至12個月，參照ACS 的推薦(見3.2.1.－3.2.5.的推薦)。12個月后，參照已確診CAD 的推薦，建議單一抗血小板治療(見3.1.1.－3.1.5.的建議)。

對于有前壁MI和LV 血栓，或LV 血栓高風(fēng)險(射血分?jǐn)?shù)＜40%，前尖壁活動異常)，并已行裸金屬支架患者:

推薦持續(xù)1 月的三聯(lián)治療，華法林(INR 2.0～3.0)、小劑量ASA、氯吡格雷75 mg/d，優(yōu)于雙重抗血小板治療(2C 級)。

在裸金屬支架植入后2～3 月，推薦華法林(INR 2.0～3.0)加單一抗血小板治療，而非其他劑量及時間框的華法林治療(2C 級)。之后，推薦停止華法林，采用雙重抗血小板治療持續(xù)至12個月，參照ACS的推薦(見3.2.1.－3.2.5.推薦)。12個月后，推薦抗血小板治療，參照已確診CAD 的推薦(見3.1.1.－3.1.5.推薦)。

對于有前壁MI和LV 血栓，或LV 血栓高風(fēng)險(射血分?jǐn)?shù)＜40%，前尖壁活動異常)，并已行藥物洗脫支架(DES)植入的患者:

推薦持續(xù)3～6個月的三聯(lián)治療(華法林INR 2.0～3.0，小劑量ASA，氯吡格雷75 mg/d)，而非其他劑量及時間框的華法林治療(2C 級)。之后，推薦停用華法林，繼續(xù)雙重抗血小板治療12個月，參照ACS 的推薦(見3.2.1－3.2.5 的推薦)。12個月后，推薦抗血小板治療，參照已確診CAD 的推薦(見3.1.1－3.1.5 推薦)。

4.0 選擇性PCI 術(shù)后的抗栓治療

4.1.1.－4.3.5.已行PCI 術(shù)植入裸金屬支架的患者

第1 月，推薦ASA 75～325 mg/d 加氯吡格雷75 mg/d，優(yōu)于單一抗血小板治療(1A 級)。

接下來的11個月，推薦ASA 75～100 mg/d 加氯吡格雷75 mg/d，優(yōu)于單一抗血小板治療(2C 級)。

12個月以后，推薦單一抗血小板治療，優(yōu)于繼續(xù)使用雙重抗血小板治療(1B 級)。選擇性PCI 術(shù)植入藥物洗脫支架(DES)的患者最初3～6 月，推薦ASA 75～100 mg/d 加氯吡格雷75 mg/d，優(yōu)于單一抗血小板治療。

3～6個月以后，推薦繼續(xù)ASA 75～100 mg/d 加氯吡格雷75 mg/d 治療至12個月，優(yōu)于單一抗血小板治療(2C 級)。

12個月后，推薦單一抗血小板治療，優(yōu)于雙重抗血小板治療(1B 級)，單一抗血小板治療是參照已確診CAD 的推薦得出的(見3.1.1－3.1.5 的推薦)。

已行選擇性裸金屬支架或者藥物洗脫支架植入的患者

推薦ASA 75～100 mg/d 加氯吡格雷75 mg/d，優(yōu)于在此基礎(chǔ)上增加西洛他唑(1B 級)。

建議ASA 75～100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 作為雙重抗血小板治療中的部分，而非兩者之一加西洛他唑(1B 級)。

對于對ASA 或氯吡格雷過敏或不能耐受者，建議2 次/d 西洛他唑100 mg 來代替雙重抗血小板治療中的小劑量ASA 或氯吡格雷(2C 級)。

選擇性PCI 手術(shù)未植入支架的CAD 患者

建議在第1 月內(nèi)雙重抗血小板治療，ASA 75～100 mg/d 加氯吡格雷75 mg/d，優(yōu)于單一抗血小板治療(2C 級)。此后，參照確診CAD 的推薦(見3.1.1－3.1.5 建議)，推薦使用單一抗血小板治療。

5.0 LV 收縮功能障礙的抗栓治療

5.1.－5.3.對于LV 收縮功能障礙者，若非確診CAD，也無LV 血栓，不推薦使用抗血小板治療或華法林(2C 級)。

對于LV 收縮功能障礙，有明確的急性LV 血栓(比如Takotsubo 心肌病)，但非確診CAD 者，推薦中等強(qiáng)度的華法林治療(INR2.0～3.0)，至少持續(xù)3個月(2C 級)。

對于LV 收縮功能障礙且確診CAD，參照已確診CAD 的患者的推薦(見推薦3.1.1－3.1.5)。

周圍動脈病的抗栓治療

2.0 無癥狀PAD 的心血管事件一級預(yù)防

2.1.無癥狀PAD，推薦ASA 75～100 mg/d，而非不用ASA 治療(2B 級)。

3.0 有癥狀PAD 的心血管事件二級預(yù)防

3.1.－3.4.對于有癥狀PAD 患者的二級預(yù)防，推薦以下兩種抗栓治療之一并長期使用而非不抗栓治療:ASA 75～100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d(1A級)。不推薦聯(lián)合ASA和氯吡格雷(2B 級)。不推薦抗血小板藥物聯(lián)合中等強(qiáng)度的華法林(1B 級)。

4.0 間隙性跛行患者抗栓治療的管理

4.1.－4.4.對于間歇性跛行且通過運動(和戒煙)無效的患者，推薦在之前推薦的抗栓治療(ASA 75～100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d)基礎(chǔ)上，加用西洛他唑(2C 級)，而非己酮可可堿、肝素類物質(zhì)或前列腺素類(2C 級)。

5.0 重癥肢體缺血者

5.1.有癥狀PAD和重癥下肢缺血/靜息性疼痛的患者，若不適于血管介入，推薦在先前建議的抗栓治療基礎(chǔ)上加前列腺素類物質(zhì)(2C 級)。

6.0 急性肢體缺血

6.1.－6.3.對于動脈栓塞或血栓形成導(dǎo)致的急性肢體缺血，推薦立即全身用UFH 抗凝而非不抗凝治療(2C 級);推薦再灌注治療(外科手術(shù)或者IA 溶栓)而非無再灌注治療(2C 級);推薦外科手術(shù)優(yōu)于IA 溶栓(1B 級)。進(jìn)行IA 溶栓，推薦rt-PA 優(yōu)于尿激酶或鏈激酶(2C 級)。

7.0 癥狀性PAD 的血管內(nèi)血運重建

7.1.行外周動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)伴或不伴支架植入，推薦長期用ASA(75～100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)(1A 級)。對行外周動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)伴支架植入，推薦單一抗血小板治療而非雙重抗血小板治療(2C 級)。

8.0 周圍動脈旁路移植術(shù)后的抗栓治療

8.1.－8.4.周圍動脈旁路移植術(shù)后，推薦以下抗栓治療中選擇一種長期使用，優(yōu)于非抗栓治療:ASA 75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(1A 級)。推薦單一抗血小板治療，優(yōu)于抗血小板治療聯(lián)合華法林(1B級)。進(jìn)行膝部以下血管旁路移植手術(shù)植入假體者，推薦氯吡格雷75 mg/d 加ASA(75～100 mg/d)連續(xù)治療1年，優(yōu)于單用ASA(2C 級)。對于所有其他患者，推薦單一抗血小板治療而非雙重抗血小板治療(2B 級)。

9.0 頸動脈狹窄

9.1.無癥狀性頸動脈狹窄，推薦ASA 75～100 mg/d，優(yōu)于不用ASA 治療(2B 級)。

9.2.－9.3.有癥狀的頸動脈狹窄(包括近期的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù))，推薦長期使用氯吡格雷(75 mg/d)或ASA－緩釋潘生丁(25 mg/200 mg，2 次/d)或ASA(75～100 mg/d)，優(yōu)于不用抗血小板治療(1A 級)。推薦氯吡格雷75 mg/d 或ASA－ 緩釋潘生丁(25 mg/200 mg，2 次/d)，優(yōu)于ASA(75～100 mg/d)(2B 級)。

VTE、血栓形成傾向，抗栓治療與妊娠

2.0 妊娠期使用抗栓治療對母體的影響

2.2.1.妊娠期，推薦LMWH 而非UFH 預(yù)防和治療VTE(1B 級)。

3.0 妊娠期使用抗栓治療對胎兒的影響

3.0.1.正在接受抗凝治療VTE 的女性若懷孕，推薦用LMWH 而非VKA 于前3 月(1A 級)、第2和第3個3 月(1B 級)及孕晚期和分娩前(1A 級)。

3.0.2.對于需要長期VKA 治療并預(yù)備妊娠者，若適合LMWH 替代治療，推薦經(jīng)常行妊娠試驗，一旦確認(rèn)妊娠則改用LMWH，而非預(yù)備懷孕時就換用LMWH(2C 級)。

3.0.3.妊娠女性，如果對肝素有嚴(yán)重過敏(如肝素相關(guān)血小板減少癥)而且不能使用達(dá)那肝素，建議限制使用磺達(dá)肝素及非腸道的凝血酶抑制劑(2C 級)。

3.0.4.對妊娠女性，推薦避免使用口服直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)和因子Xa 抑制劑(利伐沙班，阿哌沙班)(1C 級)。

4.0 哺乳期女性的抗栓治療

4.0.1.正在使用華法林、醋硝香豆醇或UFH 的哺乳期女性，若母乳喂養(yǎng)，可以繼續(xù)使用(1A 級)。

4.0.2.正在使用LMWH、達(dá)那肝素或重組水蛭素的哺乳期女性，若母乳喂養(yǎng)，推薦繼續(xù)使用(1A 級)。

4.0.3.母乳喂養(yǎng)的女性，不推薦用磺達(dá)肝素，可選擇替代抗凝藥物(2C 級)。

4.0.4.對于母乳喂養(yǎng)的女性，不推薦用口服直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)和Xa 因子抑制劑(利伐沙班，阿哌沙班)，選用替代的抗凝藥(1C 級)。

4.0.5.哺乳期女性為預(yù)防血管并發(fā)癥而用小劑量ASA 者，推薦繼續(xù)使用(2C 級)。

5.0 行輔助生殖技術(shù)女性的VTE

5.1.1.行輔助生殖的女性，不推薦使用常規(guī)的血栓預(yù)防治療(1B 級)。

5.1.2.行輔助生殖后的女性，若出現(xiàn)嚴(yán)重的卵巢過度刺激綜合征，推薦在臨床確診卵巢過度刺激綜合征后使用預(yù)防血栓治療(預(yù)防性使用LMWH)持續(xù)3個月而非不用預(yù)防治療(2C 級)。

6.0 剖宮產(chǎn)后的VTE

6.2.1.剖宮產(chǎn)術(shù)后，若無額外的血栓風(fēng)險，除早期肢體活動外，不推薦使用預(yù)防血栓治療，(1B 級)。

6.2.2.剖宮產(chǎn)術(shù)后，若有VTE 的1個主要危險或至少2個次要危險，推薦藥物預(yù)防血栓(預(yù)防性使用LMWH)或?qū)κ褂每鼓幬锝烧呤褂脵C(jī)械預(yù)防方法(彈力襪或間歇充氣按壓)，優(yōu)于不用預(yù)防治療(2B 級)。

6.2.3.剖宮產(chǎn)術(shù)后，在產(chǎn)褥期存在有高度VTE 危險或有多種血栓栓塞危險者，推薦預(yù)防性使用LMWH 聯(lián)合彈力襪和(或)間歇充氣按壓，優(yōu)于單用LMWH(2C 級)。

6.2.4.對產(chǎn)褥期持續(xù)存在顯著危險因素者，推薦出院后繼續(xù)預(yù)防治療(直至產(chǎn)后第6 周)(2C 級)。

7.0 妊娠期證實的急性VTE

7.1.1.妊娠期出現(xiàn)急性VTE，推薦調(diào)整劑量的皮下注射LMWH 而非UFH(1B 級)。

7.1.2.妊娠期出現(xiàn)急性VTE，推薦產(chǎn)前用LMWH而非VKA(1A 級)。

7.1.3.妊娠期出現(xiàn)急性VTE，推薦抗凝治療至少須持續(xù)到產(chǎn)后6 周(總的療程最短需要3個月)優(yōu)于短期抗凝(2C 級)。

7.1.4.接受劑量調(diào)整的LMWH 治療者，若準(zhǔn)備分娩，推薦停用LMWH 至少24 h 后進(jìn)行引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)(或椎管內(nèi)麻醉)，而非繼續(xù)使用直至分娩(1B 級)。

8.0 妊娠女性VTE 復(fù)發(fā)的預(yù)防

8.2.1.對有VTE 的所有妊娠女性，推薦產(chǎn)后至少使用6 周的預(yù)防性劑量或中等劑量的LMWH 或VKA(目標(biāo)INR 2.0～3.0)，而非不用預(yù)防治療(2B 級)。

8.2.2.再發(fā)VTE 風(fēng)險較低者(單次VTE 與某個短暫性的危險因素有關(guān)，并不是因為妊娠或使用雌激素)，推薦產(chǎn)前高度警惕而非使用預(yù)防性治療(2C 級)。

8.2.3.再發(fā)VTE 風(fēng)險中－ 高度者(單次自發(fā)的VTE、妊娠或雌激素相關(guān)的VTE、原有多次自發(fā)性VTE 而未接受長期抗凝)，推薦在產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或者中等劑量的LMWH 而非僅臨床警惕或常規(guī)照料(2C 級)。

8.2.4.長期接受VKA 治療者，推薦在整個妊娠期間采用治療劑量或其75%量的LMWH，并在產(chǎn)后重新開始長期抗凝，而非采用預(yù)防劑量的LMWH(2C 級)。

9.0 有血栓形成傾向但無VTE 史的妊娠女性的VTE 預(yù)防

9.2.1.妊娠女性，已知是因子V 萊頓(Leiden)純合子或有凝血酶20210A 突變，且有VTE 家族史，若無VTE個人史，推薦產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或者中等劑量LMWH，并在產(chǎn)后采用預(yù)防劑量或中等劑量LMWH或VKA治療達(dá)目標(biāo)INR 2.0～3.0，優(yōu)于不采用預(yù)防治療(2B 級)。

9.2.2.有VTE 家族史的妊娠女性，若有其他的血栓形成傾向，但無VTE個人史，推薦產(chǎn)前臨床警惕，產(chǎn)后用預(yù)防劑量或者中等劑量的LMWH;非蛋白C或S 缺乏者，采用VKA 治療達(dá)目標(biāo)INR 2.0～3.0，而非僅常規(guī)照料(2C 級)。

9.2.3.妊娠女性無VTE 病史，但已知有因子V 萊頓純合子或有凝血酶20210A 突變，若無VTE 家族史，推薦產(chǎn)前臨床警惕，產(chǎn)后采用預(yù)防劑量或者中等劑量LMWH 或者VKA 治療目標(biāo)INR 2.0～3.0，而非僅常規(guī)照料(2B 級)。

9.2.4.妊娠女性有其他的血栓形成傾向，但無VTE個人和家族史，推薦產(chǎn)前及產(chǎn)后的臨床警惕而非藥物預(yù)防(2C 級)。

10.0 有血栓形成傾向者的妊娠并發(fā)癥預(yù)防

10.2.1.習(xí)慣性早期流產(chǎn)(有3 次或以上孕10 周以前的流產(chǎn))，推薦篩查抗心磷脂抗體(1B 級)。

10.2.2.有妊娠并發(fā)癥病史的女性，不推薦篩查遺傳性易栓癥(2C 級)。

10.2.3.女性若符合抗心磷脂抗體綜合征的實驗室指標(biāo)并且符合臨床指標(biāo)，有過3 次以上的妊娠失敗史，推薦產(chǎn)前采用預(yù)防劑量或中等劑量的UFH 或者預(yù)防劑量的LMWH 加ASA 75～100 mg/d，優(yōu)于不治療(1B 級)。

10.2.4.女性有有遺傳性易栓癥和妊娠并發(fā)癥史者，不推薦用抗栓治療(2C 級)。

11.0 無已知血栓形成傾向的女性復(fù)發(fā)先兆子癇及流產(chǎn)的預(yù)防

11.1.1.有先兆子癇風(fēng)險的女性，推薦從妊娠第4個月開始的整個妊娠過程中使用低劑量ASA，優(yōu)于不治療(1B 級)。

11.2.1.有過2 次或以上流產(chǎn)，但沒有APLA 及血栓形成傾向的女性，不推薦預(yù)防性抗栓治療(1B 級)。

12.0 有機(jī)械瓣膜的妊娠女性的血栓栓塞預(yù)防

12.1.1.有機(jī)械心臟瓣膜植入的妊娠女性，推薦以下幾種抗凝治療方式，優(yōu)于不抗凝(都為1A 級):

整個妊娠過程中使用調(diào)整劑量的2 次/d LMWH，建議劑量調(diào)整至皮下注射4 h 后達(dá)生產(chǎn)商要求峰值抗Xa 因子LMWH 水平，或者整個妊娠過程中使用調(diào)整劑量的UFH，每12 h 皮下注射，劑量調(diào)整到間隔中點的活化部分凝血活酶時間至少2 倍于對照值或達(dá)抗Xa 的肝素水平(0.35～0.70 U/mL)，或者UFH 或LMWH(如上)直至第13 周，接下來用VKA 代替直至接近分娩，再換回UFH 或LMWH。

12.1.2.被判定有極高血栓栓塞風(fēng)險者，若擔(dān)心按照以上劑量的UFH 或LMWH 的有效性和安全性，推薦整個妊娠過程采用VKA，接近分娩時用UFH 或LMWH，而不是以上所述的方式(2C 級)。

12.1.3.植入人工合成瓣膜者，若血栓栓塞風(fēng)險高度，推薦加用ASA 75～100 mg/d(2C 級)。

新生兒和兒童的抗栓治療

1.0.建議在可能的情況下，請有經(jīng)驗的兒科血液學(xué)專家處理兒科血栓栓塞事件(2C)。無條件的話，請新生兒/兒科專家和成人血液病專家組成團(tuán)隊處理兒科血栓栓塞事件(2C)。

肝素在新生兒和兒童中的運用

1.1.建議在兒童中，治療劑量的UFH 應(yīng)逐步滴定到抗Xa 的活性在0.35～0.7 U/mL 的目標(biāo)區(qū)間或與此抗Xa 區(qū)間相平行的部分凝血活酶時間或魚精蛋白滴定范圍在0.2～0.4 U/mL (2C 級)。推薦初始治療時，注射劑量不超過75 100 U/kg，有顯著出血風(fēng)險則停藥或減量(2C 級)。避免長期使用(2C 級)。

1.2 LMWH 在新生兒和兒童中的使用

1.2.推薦在新生兒和兒童中1～2 次/d LMWH 治療時，皮下注射后4～6 h 標(biāo)本中的抗Xa 活性達(dá)0.5～1.0 U/mL，2～6 h 標(biāo)本中達(dá)0.5～0.8 U/mL(2C 級)。

1.3 VKA 在新生兒和兒童中的使用

1.3.推薦兒童接受VKA 治療，應(yīng)使INR 達(dá)2.5(2.0～3.0間)，而使用心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后的兒童則應(yīng)參照成人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療(2C)。

1.5 ASA 在兒童中的運用

1.5.兒童使用ASA 抗血小板治療，推薦1～5 mg/kg/d(2C)。

2.1 新生兒中的VTE

2.1.對肯定的血栓形成患者，若同時使用CVAD或UVC，推薦在抗凝治療3～5 d 后拔除而非原位留置(2C 級)。推薦對接受起始抗凝或支持照料者放射學(xué)檢測血栓擴(kuò)大，而非無隨訪(2C 級)。對既往無治療者，推薦在血栓擴(kuò)大時進(jìn)行抗凝治療(2C 級)?？鼓委熯x擇是LMWH 或之后用UFH?？偟目鼓煶淘? 周～3 月，而非過短或過長(2C 級)。若抗凝治療后，CVAD 或UVC 仍留置體內(nèi)，推薦使用預(yù)防劑量的抗凝治療直至CVAD 或UVC 去除(2C 級)。除非發(fā)生了主要血管阻塞導(dǎo)致了重要臟器或肢體的損害，反對對新生兒進(jìn)行溶栓療法(2C 級)。若需要溶栓治療，rt-PA 優(yōu)于其他溶栓藥(2C)，推薦在溶栓治療前先使用纖溶酶原(新鮮凍血漿)(2C 級)。

2.2.－2.3.新生兒腎靜脈血栓

2.2.對于單純無腎功能損害的RVT 及未延伸到IVC 的血栓，推薦在支持療法的同時進(jìn)行放射學(xué)檢測(如有血栓延長即進(jìn)行抗凝治療)或使用治療劑量的UFH/LMWH 或LMWH 進(jìn)行抗凝治療而非不抗凝。若已進(jìn)行抗凝治療，建議療程在6 周～3 月而非過短或過長的療程(2C 級)。對于單純的RVT 且延伸到IVC 的血栓，推薦UFH/LMWH 或LMWH 抗凝治療的療程在6 周～3 月(2C 級)。

2.3.對有明顯腎功能損害的RVT，推薦用UFH/LMWH 抗凝治療或先進(jìn)行溶栓治療繼以UFH/LMWH 抗凝治療(2C 級)。

2.4 新生兒的CVAD 預(yù)防

2.4.使用CVAD 的新生兒，推薦使用UFH0.5 U/kg/h 持續(xù)注射的方法保持CVAD 開放(1A 級)或間歇性局部溶栓(2C 級)。對CVAD 阻塞的新生兒，推薦在臨床評估后進(jìn)行局部溶栓(2C 級)。

2.9 －2.10 新生兒和兒童股動脈血栓的治療。

2.9.對于急性股動脈血栓的新生兒和兒童，推薦治療劑量的靜脈UFH 作為初始治療，而非使用ASA或不治療(1B 級)或使用LMWH (2C 級)。推薦后續(xù)轉(zhuǎn)為LMWH 或繼續(xù)UFH，療程為5～7 d 而非超出此范圍(2C 級)。

2.10.有肢體或臟器損害的股動脈血栓的新生兒和兒童，若對起始UFH 治療無反應(yīng)，在無禁忌證的情況下推薦溶栓治療(1C 級)。當(dāng)股動脈血栓的新生兒和兒童即將發(fā)生臟器或肢體壞死時，若有溶栓的禁忌證，推薦手術(shù)介入治療而非UFH 治療(1C 級)。

2.11 新生兒和兒童外周動脈導(dǎo)管血栓預(yù)防

2.11.對于有外周動脈導(dǎo)管的新生兒和兒童，推薦UFH 配以生理鹽水成0.5 U/mL，以1 mL/h 的速度持續(xù)注射(1A 級)。

2.12 治療新生兒和兒童的繼發(fā)于外周動脈導(dǎo)管的動脈血栓

2.12.對新生兒和兒童的外周動脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，推薦立即取出導(dǎo)管(2B 級)。對有癥狀者，無論是否行溶栓或外科取栓或微血管修復(fù)，推薦UFH 抗凝，后續(xù)使用肝素治療(2C 級)。

2.13 －2.14 新生兒臍動脈導(dǎo)管血栓預(yù)防

2.13.對于有UAC 的新生兒，推薦UAC 放置在高位而非低位(2B 級)。

2.14.對有UAC 的新生兒，推薦低劑量的UFH 通過UAC 注射(肝素濃度為0.25～1 U/mL，總劑量為25～200 U/kg/d)以保持導(dǎo)管暢通(2A 級)。

2.16 預(yù)防新生兒和兒童的心導(dǎo)管置入術(shù)的血栓形成

2.16.對于需行經(jīng)動脈心導(dǎo)管置入術(shù)的新生兒和兒童，推薦注射UFH 進(jìn)行血栓預(yù)防，優(yōu)于不預(yù)防(1A級)或ASA 治療(1B 級)。對于需經(jīng)動脈行心臟導(dǎo)管置入的新生兒和兒童，推薦使用100 U/kg 而非50 U/kg 的UFH (1B 級)。在后續(xù)的治療中，推薦進(jìn)一步使用UFH 而非不用(2B 級)。

2.17 新生兒CSVT

2.17.無ICH 的新生兒CSVT，推薦抗凝治療，初始使用UFH 或LMWH，后續(xù)使用LMWH，總療程6 周3月而非過長或過短療程(2C 級)。有明顯出血傾向的CSVT，推薦抗凝治療或在支持治療的同時行放射學(xué)血栓監(jiān)測5～7 d，血栓延伸即行抗凝治療(2C 級)。

2.18－2.20 新生兒動脈缺血性卒中

2.1 8.新生兒首次發(fā)生動脈缺血性卒中，無證據(jù)表明心源性的，推薦抗凝治療或ASA 治療的同時行支持治療(2C 級)。

2.19.新生兒首次發(fā)生動脈缺血性卒中，有證據(jù)表明心源性的，推薦用UFH 或LMWH 抗凝治療(2C 級)。

2.20.新生兒復(fù)發(fā)性AIS，推薦抗凝或ASA 治療(2C 級)。

2.21 新生兒爆發(fā)性紫癜

2.21.新生兒臨床表現(xiàn)為蛋白C 缺陷的純合子，推薦10～20 mL/kg 的新鮮凍血漿或蛋白C 每12 h 使用1 次，有效后增加劑量到20～60 U/kg 直至臨床損害好轉(zhuǎn)(1A 級)。新生兒純合子蛋白C 缺乏者，當(dāng)病情穩(wěn)定，推薦長期VKA 治療(1C 級)、LMWH 治療(1C 級)、蛋白C 替補(1B 級)或肝移植(1C 級)而非不治療。

2.22 兒童DVT和PE

2.22.1.兒童首次VTE(CVAD和非CVAD 相關(guān)的)，推薦急診使用UFH 或LMWH 抗凝治療(1B 級)。推薦初始以UFH 或LMWH 治療至少5 d (1B 級)。進(jìn)一步治療，則推薦LMWH 或UFH。VKA 治療者，推薦盡量第1 天就盡早使用口服治療，若INR 較未治療時延長未超過2.0，第6 天或其后終止UFH 或LMWH 治療(1B 級)。

2.22.2.推薦對特發(fā)性VTE 的兒童進(jìn)行6～12 月的抗凝治療(2C 級)。

2.22.3.繼發(fā)性VTE 者(如伴危險因素的VTE)的危險因素解除后，推薦抗凝治療3 月(2C 級)。對進(jìn)行性發(fā)展者，若潛在的危險因素能被逆轉(zhuǎn)，如活動性腎病綜合征或進(jìn)行性門冬酰胺酶治療，推薦繼續(xù)抗凝治療超過3 月且預(yù)防治療直至危險因素消失(2C 級)。

2.22.4.復(fù)發(fā)性自發(fā)性VTE 兒童患者，推薦VKA治療(1A 級)。

2.22.5.復(fù)發(fā)性繼發(fā)性的VTE 者，有可逆性的血栓危險因素存在，推薦抗凝治療直至危險因素消失且至少進(jìn)行3個月的后續(xù)治療(2C 級)。

2.22.6.有VTE 的CVAD 兒童，若CVAD 已不需要或已無功能，推薦拔除CVAD (1B 級)。推薦在拔除前至少抗凝治療3～5 d 而非不抗凝即拔除(2C 級)。若CVAD 仍需要或仍有功能，推薦CVAD 仍原位保留，給以抗凝治療(2C 級)。CVAD 相關(guān)性初發(fā)性VTE 兒童，推薦按照此前描述的繼發(fā)性VTE 處理。

2.22.7.對接受CVAD 的VTE 患者，如CVAD 仍需要，推薦在起始治療3 月后，預(yù)防性使用VKA(INR范圍1.5～1.9)或LMWH(抗Xa 水平在0.1～0.3 U/mL)，直至CVAD 拔除(2C 級)。若患者在接受預(yù)防性治療的同時發(fā)生血栓，推薦繼續(xù)進(jìn)行治療直至CVAD 移除，且至少后續(xù)進(jìn)行3 月治療(2C 級)。

2.23 兒科DVT 的溶栓治療

2.23.VTE 的患兒，僅在生命受到威脅或面臨肢體損害時進(jìn)行溶栓治療(2C 級)。如果溶栓治療用于纖溶酶原水平低下或有病理損害時，建議補充纖溶酶原(2C 級)。已使用溶栓的VTE 患兒，建議根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗、近期治療病例和技術(shù)水平?jīng)Q定系統(tǒng)溶栓或插管溶栓。

2.24 兒科DVT 患者血栓切除術(shù)和深靜脈濾器的使用

2.24.生命受到威脅的兒童VTE 患者，推薦血栓切除術(shù)(2C 級)。進(jìn)行血栓切除的患兒，推薦予以抗凝治療(2C 級)。

體重＞10 kg 的兒童，如有抗凝禁忌證者發(fā)生下肢VTE 時，推薦使用可回收IVC 濾器，若有抗凝禁忌證時若血栓未發(fā)生在濾器控制范圍內(nèi)需盡快取走濾器(2C 級)。使用濾器治療的VTE 患兒，不推薦抗凝治療(1C 級)。

2.25 癌癥患兒的DVT

2.25.癌癥患兒的VTE 治療同一般患兒的VTE 治療。推薦使用LMWH 治療VTE 至少3 月直至致病因子被去除(如使用門冬酰胺酶)(2C 級)。

2.26 有APLAs和DVT 的兒童

2.26.放置APLAs 的VTE 兒童，建議治療參照一般VTE 的兒童。

2.27 兒童DVT 伴遺傳性血栓形成試驗檢測陽性

2.27.DVT 患兒，依照是否有遺傳性血栓形成危險因素，決定抗凝治療的時程和頻率。

2.28 兒童VTE和靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常

2.28.靜脈結(jié)構(gòu)異常的兒童首發(fā)VTE，抗凝治療同其他的自發(fā)性VTE;之后的經(jīng)皮或外科手術(shù)干預(yù)應(yīng)取決于患者本身的因素和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。對于靜脈結(jié)構(gòu)異常的兒童再發(fā)VTE 者，除非經(jīng)皮或外科干預(yù)能夠成功，否則建議抗凝治療(2C 級)。

2.29 右心房血栓

2.29.有與CVAD 有關(guān)的右心房血栓，推薦拔除CVAD，是否抗凝治療取決于個體的危險因素，而非保留CVAD(2C 級)。右心血栓＞2 cm 且為活動性者，推薦抗凝治療，適當(dāng)時機(jī)拔除CVAD，酌情考慮外科干預(yù)或溶栓，而非無抗凝(2C 級)。

2.30－2.34 兒童有CVAD

2.30.對于CVAD，推薦用生理鹽水或肝素清洗或間歇性地用尿激酶保持其通暢，而非不處理(2C 級)。對阻塞的CVAD，推薦用rt-PA 或尿激酶使其復(fù)通(2C 級)。使用溶栓至少30 min 后，若CVAD 未通，推薦重復(fù)一次。若仍未通，建議影像學(xué)檢測排除CVAD 相關(guān)性血栓形成(2C 級)。

2.31.短期或中期使用CVSD 的兒童，反對系統(tǒng)性血栓預(yù)防(1B 級)。

2.34.長期使用全胃腸外營養(yǎng)的兒童，推薦VKA 進(jìn)行血栓預(yù)防(2C 級)。

2.37 兒童血管內(nèi)支架植入術(shù)

2.37.血管支架術(shù)的兒童，推薦圍手術(shù)期使用UFH(2C 級)。

2.40－2.42 兒童使用生物或機(jī)械性心臟瓣膜

2.40.－2.42.有生物和機(jī)械性心臟瓣膜的患兒，推薦處理方法同成人。

2.45－2.46 血透相關(guān)的靜脈通路的血栓預(yù)防

2.45.患者通過動靜脈瘺進(jìn)行血透，常規(guī)使用VKA或LMWH 作為血栓預(yù)防(2C 級)。

2.46.通過CVAD 進(jìn)行血透的患者，推薦常規(guī)使用VKA 或LMWH 作為血栓預(yù)防(2C 級)。

2.47 血透兒童使用UFH 或LMWH

2.47.兒童血透患者中，不管是何血管回路，推薦在血透中使用UFH 或LMWH 保持循環(huán)通暢(2C 級)。

2.51 兒童的CSVT

2.51.對于無明顯ICH 的CSVT，推薦起始UFH 或LMWH 治療和后繼的LMWH 或VKA 治療至少3 月(1B 級)。3 月后仍然阻塞或癥狀持續(xù)，增加3 月的抗凝治療(2C 級)。有明顯出血的CSVT，起始抗凝，若無出血或影像學(xué)檢測無血栓擴(kuò)大，使用5～7 d(2C 級)。若有潛在復(fù)發(fā)危險因素(如腎臟病變或門冬酰胺酶治療)，建議危險因素出現(xiàn)時予以預(yù)防性抗凝(2C 級)。起始UFH 治療無效的嚴(yán)重者，可采用溶栓、血栓切除、外科介入(2C 級)。

2.52 兒童AIS

2.52.兒童急性AIS，無論是否伴血栓形成傾向，推薦UFH 或LMWH 或ASA 作為起始治療，直至夾層或栓子的因素消除(1C 級)。兒童急性AIS，一旦夾層或心源性栓塞的因素消除，至少2年的ASA 預(yù)防優(yōu)于無治療(2C 級)。服用ASA 的患兒發(fā)生AIS 復(fù)發(fā)或短暫性缺血發(fā)作，推薦換為氯吡格雷或LNWH或VKA 治療(2C 級)。對于兒童AIS，反對使用除特殊研究目的以外的溶栓或血栓切除術(shù)(1C 級)。

2.53 兒童腦栓塞

2.53.心源性的AIS 患者，推薦LMWH 或VKA 抗凝治療至少3 月(2C 級)。有右向左分流(如PFO)的心源性AIS，推薦外科手術(shù)解決分流(2C 級)。

2.54 腦動脈夾層導(dǎo)致的AIS

2.54.繼發(fā)于動脈夾層的AIS，建議使用LMWH 或VKA 抗凝至少6 周(2C 級)。繼續(xù)治療取決于放射學(xué)評估狹窄發(fā)展的嚴(yán)重程度和缺血性事件的證據(jù)。

2.55 腦血管病變的患兒

2.55.對非煙霧病的腦血管病變導(dǎo)致的AIS，推薦UFH 或LMWH 或ASA 使用3 周作為起始治療，而非不治療(1C 級)。后續(xù)的抗栓治療應(yīng)由反復(fù)的腦影像學(xué)檢查來指導(dǎo)。

2.56－2.57 兒童煙霧病

2.56.對繼發(fā)于Moyamoya 的AIS，推薦ASA 作為起始治療而非不治療(2C 級)。

2.57.對兒童煙霧病，推薦轉(zhuǎn)診到專業(yè)中心進(jìn)行恰當(dāng)?shù)难茉偻ㄖ委煛?/p>