陸一梅，劉慶憲

(浙江省榮軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，嘉興 314000)

隨著人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展和加速，人民生活水平的不斷提高，老年人的健康問題越來越受到重視，其中高血壓和認(rèn)知功能障礙是嚴(yán)重影響老年人健康及生活質(zhì)量的兩大問題。高血壓引起的老年腦功能損害的狀況，即從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆的序貫性改變逐漸成為研究熱點［1］。臨床上早期識別或診斷高血壓導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙患者，采取早期臨床干預(yù)和藥物治療，將會極大地改善老年高血壓病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。本文主要闡述高血壓與老年人認(rèn)知功能相關(guān)性的研究現(xiàn)狀。

1 高血壓與認(rèn)知功能

1958年的Baltimore 試驗就發(fā)現(xiàn)，血壓增高者在語言學(xué)習(xí)、非文字記憶、工作記憶及認(rèn)知能力方面有較顯著的下降。著名的Framingham 心臟研究［2］的縱向研究中，對語言能力、學(xué)習(xí)、記憶、注意、精神控制、警覺性等的評價后，發(fā)現(xiàn)無論收縮壓還是舒張壓的水平均與認(rèn)知評分呈負(fù)相關(guān)，即血壓水平增高，認(rèn)知得分下降。血壓水平與邏輯記憶、視覺再現(xiàn)、數(shù)字回憶、延遲邏輯記憶等反映認(rèn)知的多個領(lǐng)域均呈負(fù)相關(guān)，特別是記憶與注意更為明顯。用動態(tài)血壓監(jiān)測的方法所研究的血壓與認(rèn)知功能關(guān)系顯示，24 h 的平均收縮壓、舒張壓均與認(rèn)知評分呈負(fù)相關(guān)。脈壓增高者在語言學(xué)習(xí)、非文字記憶、工作記憶及認(rèn)知能力方面有較顯著的下降，對于無癡呆病史的患者其脈壓與認(rèn)知功能也呈負(fù)相關(guān)［3］。

高血壓患者的認(rèn)知功能在在視覺空間能力、視覺構(gòu)造能力、知覺能力和心理動作能力方面也存在差于血壓正常者的情況。但對一般詞匯能力或語言能力方面的研究未能發(fā)現(xiàn)高血壓與之相關(guān)性。不同年齡者的血壓與認(rèn)知功能之間可能有不同的關(guān)系。65歲以下的人群中，收縮壓及舒張壓與認(rèn)知功能無明顯相關(guān)性。65～74歲的人群中，收縮壓和舒張壓的增高與認(rèn)知功能損害有關(guān);而在≥75歲的老年人群中，高的收縮壓和舒張壓與認(rèn)知功能表現(xiàn)好相關(guān)，并且這種關(guān)系在85歲以上的老年人中更為明顯［4］。

多項研究顯示［5，6］，老年高血壓與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)，是老年人認(rèn)知功能損害甚至癡呆的影響因素，是影響大腦衰老的最重要的負(fù)面因素之一。但血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系比較復(fù)雜，血壓對認(rèn)知功能的影響在各個年齡范疇內(nèi)都存在，但不同的年齡階段，血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系不同，并且不同的血壓指標(biāo)以及認(rèn)知領(lǐng)域間的關(guān)系也值得研究。

2 高血壓導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的可能機(jī)制

高血壓的影響是累積的，比單獨的腦血管損害更重要。高血壓主要引起全身小動脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，腦血管改變時會影響腦功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。

2.1 腦血流灌注失衡 老年人的腦血管延長迂曲，因此需要有足夠的血流灌注來維持小動脈的壓力。長期高血壓使動脈中膜增厚和內(nèi)膜增生，造成管腔狹窄、血流阻力增加及大腦重要的功能區(qū)血流灌注不足，腦血流(CBF)減退除在額葉前皮質(zhì)和扣帶前回皮質(zhì)明顯外，皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)和海馬也有減退，因此注意力、執(zhí)行功能及心理運(yùn)動、信息處理速度會得到大大受限［7］。大腦作為功能高度活躍而無能量儲備的器官，對氧和葡萄糖的缺乏非常敏感，長期CBF 降低使腦的氧及葡萄糖供應(yīng)缺乏，腦血流量及能量代謝改變，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。

而高血壓病并發(fā)腦卒中時，大腦動脈局部缺血使皮質(zhì)灌注不足神經(jīng)元代謝異常，腦組織出現(xiàn)彌漫的病變，切斷了大腦遠(yuǎn)距離的神經(jīng)傳導(dǎo)，造成神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能等現(xiàn)象，是卒中后早期認(rèn)知功能障礙的機(jī)制［8］。

2.2 腦白質(zhì)損傷 血壓升高導(dǎo)致腦血流的自主調(diào)節(jié)能力下降，內(nèi)皮細(xì)胞或腦細(xì)胞的通透性發(fā)生變化，引起腦血管損傷或白質(zhì)區(qū)小動脈結(jié)構(gòu)改變，腦血流下降，繼發(fā)缺血梗死，損害腦白質(zhì)，而且腦萎縮經(jīng)常發(fā)生在高血壓人群［9］。Starchina 等［10］研究發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中，70%的患者有白質(zhì)損害，包括皮質(zhì)下和(或)室周白質(zhì)疏松。Semplicini 等［11］則認(rèn)為血壓控制不好的高血壓患者白質(zhì)損害更嚴(yán)重。高血壓通過局部缺血引起腦白質(zhì)損傷是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要機(jī)制。

2.3 血壓波動 收縮壓增高的程度與動脈粥樣硬化、動脈壁僵硬程度相關(guān)。夜間血壓下降幅度小與腦萎縮及認(rèn)知表現(xiàn)不良有關(guān)［12］，夜間血壓升高使心腦血管長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，血管內(nèi)皮損傷加速了腦血管的硬化，而血管硬化影響腦血流，特別是小血管疾病容易誘發(fā)大腦微出血，加重腦萎縮或者白質(zhì)損害，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。故夜間高血壓會增加大腦損傷的危險性。

2.4 不恰當(dāng)?shù)慕祲?過度降壓治療引起的血壓下降，大腦血流灌注不足，局部缺血缺氧，神經(jīng)元功能下降，誘發(fā)了腦缺血及白質(zhì)改變，最終導(dǎo)致神經(jīng)元變性［13］。此外，組織病理學(xué)顯示阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)患者腦內(nèi)血管病變的發(fā)生率約為20%～30%。同樣，高血壓造成的白質(zhì)病變也在AD 中存在。MRI 研究證實，高血壓可導(dǎo)致腦白質(zhì)的脫髓鞘改變導(dǎo)致認(rèn)知功能的減退，而這種改變在藥物治療控制的高血壓患者中并未出現(xiàn)［14］。

3 抗高血壓治療對認(rèn)知功能的影響

大多數(shù)研究認(rèn)為，老年高血壓患者最佳的目標(biāo)血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg。過度的降壓作用也能導(dǎo)致癡呆，一般認(rèn)為收縮壓不低于110 mmHg，舒張壓不低于70 mmHg。

多項研究顯示抗高血壓治療對認(rèn)知功能有積極意義?？垢哐獕褐委熆裳泳徖夏耆苏J(rèn)知功能下降，尤其是在定向力、記憶力、注意力、計算力及語言能力方面。著名的Framingham 研究中，F(xiàn)armer 等［15］提出認(rèn)知功能受損與高血壓患者應(yīng)用降壓藥減少相關(guān)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了降壓治療的必要性。Haag 等［16］研究結(jié)果顯示抗高血壓藥物能降低認(rèn)知功能損害的危險性，對于＜75歲的老年人，發(fā)生認(rèn)知損害的危險每年降低8%，＞75歲老年人發(fā)生認(rèn)知功能損害的危險性每年降低4%。Hoffman 等［17］的一項尸體解剖實驗似乎更有說服力，該研究結(jié)果顯示進(jìn)行了藥物治療的高血壓患者發(fā)生血管性癡呆(Vascular Dementia，VaD)相關(guān)的神經(jīng)病理改變較未進(jìn)行藥物治療的高血壓患者明顯減少。這些研究結(jié)果充分說明積極的抗高血壓治療能有效緩解高血壓患者的認(rèn)知功能損害，降低癡呆的發(fā)生率。

目前認(rèn)為鈣離子拮抗劑療效較明顯［18］。尼莫地平對皮質(zhì)下VaD 有效，能夠增加腦血流量，改善腦缺血，又能夠消除細(xì)胞內(nèi)鈣超載，免除細(xì)胞死亡，抑制脂質(zhì)過氧化，清除自由基的作用。對罹患糖尿病及單純收縮期的高血壓，以尼群地平為基礎(chǔ)的抗高血壓治療有顯著療效，且對認(rèn)知功能有保護(hù)作用。血管緊張素受體阻滯劑依羅普沙、坎地沙坦以及奧美沙坦均能改善腦血流的自動調(diào)節(jié)功能，顯示認(rèn)知功能方面的改善效果［19］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或利尿劑治療高血壓［20］，能使腦血流增加7%～11%，認(rèn)知功能也能得到相應(yīng)的提升。對于已有認(rèn)知功能損害的高血壓患者，不推薦使用α1受體阻滯劑和β受體阻滯劑［21］。

但也有研究得出不同的結(jié)論，認(rèn)為尼莫地平可輕度損害高血壓老人的學(xué)習(xí)及記憶能力［10］。短效鈣離子拮抗劑可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，對心臟的抑制作用較強(qiáng)，減少心輸出量，降低腦血流。鈣離子拮抗劑可以引起高血壓患者的血腦屏障損傷，誘發(fā)了白質(zhì)改變。

4 小 結(jié)

多數(shù)研究表明高血壓和認(rèn)知功能障礙乃至癡呆有密切關(guān)系，抗高血壓治療可延緩癡呆出現(xiàn)。但臨床還有許多問題亟待解決，還有許多值得深入研究的地方，如應(yīng)該將血壓控制在什么水平最有利，如何提高國內(nèi)臨床醫(yī)生對高血壓及認(rèn)知功能障礙相關(guān)性的認(rèn)識，如何將這方面的研究成果及時、有效地運(yùn)用于臨床實踐等。

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