沈挺博，桂 勤，穆文軍，李冠軍，仇元華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心保衛(wèi)科，上海 200030)

1 安全文化

“安全文化”的概念產(chǎn)生于20 世紀(jì)80年代的美國。1986年國際核安全檢查組(INSAG)認(rèn)為安全文化是存在于單位和個(gè)人中的素質(zhì)和態(tài)度的總和，是種超越一切之上的觀念［1］。國際健康安全委員會(huì)(HSCASNI)認(rèn)為安全文化是個(gè)人和集體的價(jià)值觀、態(tài)度、能力和行為方式的綜合產(chǎn)物，決定于健康安全管理上的承諾、工作作風(fēng)和精通程度。安全文化作為一個(gè)全新的安全理念，被提出來之后，在企業(yè)很快得到普遍認(rèn)可和飛速發(fā)展，但醫(yī)療單位尚未引起足夠的重視。我們認(rèn)為，安全文化涉及到社會(huì)生活的各個(gè)方面，是人類從事安全活動(dòng)時(shí)所創(chuàng)造的安全價(jià)值觀、安全行為標(biāo)準(zhǔn)與物質(zhì)形態(tài)的總和，是保護(hù)人的身心健康、尊重人的生命、實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值的文化，是現(xiàn)代安全管理的發(fā)展，因此，在當(dāng)前我國新醫(yī)療改革方案推出的形勢下，加強(qiáng)醫(yī)院安全文化建設(shè)十分必要。

2 現(xiàn)狀分析

近年來，醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量上升，就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)技水平等有了不同程度的改善和提高，但醫(yī)患間的“信任度”卻越來越低，醫(yī)療效果差、醫(yī)療費(fèi)用高、服務(wù)態(tài)度不好、缺少溝通，甚至某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不時(shí)地發(fā)生醫(yī)療安全惡性事件和藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件、醫(yī)療意外及過失等事件。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2002年，全國發(fā)生嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件5 093 起，打傷醫(yī)務(wù)人員2 604 名，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失6 709萬元。到2006年，此類事件增加到近1 萬起，4年間增長了近1 倍，打傷醫(yī)務(wù)人員5 519 名，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失達(dá)2 億多元［2］。有的地方甚至出現(xiàn)了以糾纏、沖擊醫(yī)院為手段牟取私利的“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，嚴(yán)重地影響了醫(yī)患間應(yīng)有的信任和理解，不少醫(yī)務(wù)人員缺乏安全感，不敢采用風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療救治技術(shù)。與此同時(shí)，一些城市大醫(yī)院出現(xiàn)了倒賣專家號(hào)的“號(hào)販子”和以介紹看病、轉(zhuǎn)院等為名進(jìn)行牟利的“醫(yī)托”，盜竊、詐騙患者等治安案件也時(shí)有發(fā)生。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不到位，內(nèi)部治安保衛(wèi)機(jī)構(gòu)不健全，治安防范基礎(chǔ)設(shè)施條件差，群防群控的措施和經(jīng)費(fèi)不落實(shí)，社會(huì)治安防范隊(duì)伍與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治安保衛(wèi)力量沒有形成合力。

美國外科學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明，40%的成員不再接受高危病例會(huì)診，28%的成員僅僅因?yàn)橛羞^失訴訟的危險(xiǎn)而不再進(jìn)行某些手術(shù)［3］。我國上海的一項(xiàng)調(diào)查顯示，手術(shù)科室的醫(yī)生由于擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療糾紛而不愿收治危重患者或進(jìn)行高難度手術(shù)，持此觀點(diǎn)者達(dá)63.0%［3］。

目前，對(duì)醫(yī)院安全造成危害的主要原因有下述幾方面:

(1)假冒病員和醫(yī)務(wù)人員作案增多:一些不法分子三五成群，在門診或住院部的收款處和藥房等處，假冒病員或家屬，伺機(jī)作案;或竄至病房，乘午休及病員外出檢查時(shí)，拎包扒竊。還有一些被稱為“醫(yī)托”、“醫(yī)療媒子”的不法分子，裝成好心人，拉老鄉(xiāng)關(guān)系“倒賣”患者。醫(yī)務(wù)人員被譽(yù)為救死扶傷的天使，一些犯罪分子正是利用人們這一善良的心里，假冒該院醫(yī)務(wù)人員，取得病員及家屬的信任，或?yàn)樗麄兇毁M(fèi)或向他們推銷假藥，從而騙取錢財(cái)。

(2)醫(yī)院安全保衛(wèi)難度增加:一是就診人數(shù)增多，特別是流動(dòng)人口就醫(yī)的增加，這些患者及家屬來源復(fù)雜，背景不一;二是突發(fā)性事件的增多，如車禍、火災(zāi)等成批傷員急診送入醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院的工作秩序造成很大的沖擊;三是一些社會(huì)不法分子酒后尋釁滋事、打架斗毆，將社會(huì)矛盾延伸到醫(yī)院。

(3)由醫(yī)療糾紛引發(fā)的治安問題增多在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，一些患者及家屬不夠冷靜，沖擊醫(yī)院、毀壞公物、甚至毆打醫(yī)務(wù)人員。這類問題近年來呈逐漸增多的趨勢，已成為當(dāng)前醫(yī)院治安工作中不容忽視的問題。

(4)精神?？漆t(yī)院的特殊性:精神科患者常因疾病的影響，出現(xiàn)各種意外、破壞或傷害行為，如縱火、毀物、傷人、自傷、自殘、逃跑及意外死亡等。這種意外事件的發(fā)生，不僅對(duì)患者自身造成危害，而且也殃及醫(yī)院，威脅周圍其他住院患者的安全，應(yīng)引起醫(yī)院及有關(guān)部門的重視。就我院而言，2008 至今已發(fā)生7～8 起由于住院患者意外事件，導(dǎo)致發(fā)生較有規(guī)模的群體性醫(yī)療糾紛。

上述這些問題，不僅干擾了人民群眾的看病就醫(yī)，也阻礙了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、破壞了和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3 預(yù)控經(jīng)驗(yàn)

在安全文化概念下，已經(jīng)形成了現(xiàn)代安全管理的提法。其發(fā)展過程可分為經(jīng)驗(yàn)管理、制度管理、預(yù)控管理、文化管理4個(gè)階段［4－9］。目前，在醫(yī)院安全管理工作中，總的趨勢是管理關(guān)口前移，采用“預(yù)控”。預(yù)控從廣義上說，是針對(duì)管理過程中可能存在的危險(xiǎn)預(yù)先做出充分地了解與分析，并采取相應(yīng)的技術(shù)手段予以有效的控制。上級(jí)機(jī)關(guān)提出的預(yù)測預(yù)報(bào)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢查監(jiān)督、應(yīng)急處置、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及責(zé)任管理6 項(xiàng)機(jī)制，在預(yù)控管理中都能得到完整地體現(xiàn)。其具有以下特點(diǎn):①涵蓋面廣:涵蓋了管理的多個(gè)方面，包括財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、生產(chǎn)管理等多個(gè)方面。借助程序化、系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的管理模式促進(jìn)管理的總體水平得到提高，達(dá)到簡化管理程序，優(yōu)化資源配置等目標(biāo)。②能有效控制事故發(fā)生:預(yù)控是以良好的管理促進(jìn)安全文化，各管理層實(shí)現(xiàn)富有挑戰(zhàn)性的目標(biāo)，積極維護(hù)工作程序和標(biāo)準(zhǔn)。員工能自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度的要求，不僅關(guān)注自己的安全，而且關(guān)注他人的安全。更重要的是員工在自己經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，自我編制安全規(guī)則，并能與其他同事分享。這些都是全面提高管理水平，建立安全長效機(jī)制的根本性措施。解決傳統(tǒng)安全管理上的不足:預(yù)控技術(shù)要求“以人為本”，將人作為管理的重點(diǎn)。要求不斷革新技術(shù)以先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)完善安全管理，變傳統(tǒng)安全管理中“被動(dòng)安全”為“安全動(dòng)力”，變傳統(tǒng)的縱向單因素安全管理為橫向綜合安全管理，變傳統(tǒng)的事故管理為事件分析與隱患管理(變事后型為預(yù)防型)，變傳統(tǒng)的靜態(tài)安全管理為安全動(dòng)態(tài)管理，變只顧生產(chǎn)效益的安全輔助管理為效益、環(huán)境、安全與衛(wèi)生的綜合效果的管理，變被動(dòng)、輔助和滯后的安全管理程式為主動(dòng)、本質(zhì)、超前的安全管理程式。

4 我院的經(jīng)驗(yàn)

本研究通過研究預(yù)控措施在精神科專科醫(yī)院中的應(yīng)用，提出相關(guān)有效的解決方案(軟硬件改善、制度完善、安全流程完善、宣教)，使住院精神患者意外事件的發(fā)生率減少，使得住院精神患者諸多安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患盡量控制在萌芽狀態(tài)，從而更有效的減少醫(yī)患糾紛事件［10－13］。

4.1 對(duì)象與方法

我們采取出院患者電話回訪、每月1 次門診、住院患者滿意度調(diào)查(各200 名)、每季1 次出院患者滿意度函調(diào)(400 名)、工休座談會(huì)、醫(yī)德查房等形式，廣泛征求了解患者對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)的意見和建議。同時(shí)聘請(qǐng)一批有較高素質(zhì)和社會(huì)影響的人員擔(dān)任行風(fēng)監(jiān)督員，建立行風(fēng)監(jiān)督員溝通會(huì)制度，及時(shí)了解醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

在2011年4 月～2012年3 月間開展:①醫(yī)院安全宣教對(duì)降低安全事故的影響:無論是職工還是患者，在自身安全意識(shí)方面都比較淡薄，這就要求我們保衛(wèi)科通過不同手段，例如網(wǎng)絡(luò)、板報(bào)、集中進(jìn)行精神科方面安全常識(shí)培訓(xùn)等方式進(jìn)行宣教，增強(qiáng)職工與患者的安全防范意識(shí)，從而將此類事件發(fā)生的可能性降到最低。②病房硬件設(shè)施的改進(jìn)對(duì)精神科患者的安全影響:精神病院管理有其自身的特點(diǎn)，監(jiān)獄式管理模式使其在處理突發(fā)性事件時(shí)，在患者疏散上會(huì)有許多不便之處，安全出口的通暢上要根據(jù)精神科的特點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)。預(yù)控對(duì)醫(yī)療糾紛的影響:對(duì)醫(yī)療工作中存在的問題，醫(yī)院保衛(wèi)部門采用預(yù)控措施，提前介入門診及病房工作，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性。

4.2 結(jié)果

經(jīng)過上述工作后，我們調(diào)查共發(fā)放200 份，回收174 份，回收率87.0%。其中合格的問卷共169 份，合格率97.1%(見表1)。

表1 對(duì)醫(yī)院安全文化及預(yù)控措施工作滿意度調(diào)查(例，%)

4.3 結(jié)論

本研究通過引入安全文化及預(yù)控措施在精神科專科醫(yī)院中的應(yīng)用，提出相關(guān)有效的解決方案即軟硬件改善、制度完善、安全流程完善、宣教，使住院精神患者意外事件的發(fā)生率減少，使得住院精神患者諸多安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患盡量控制在萌芽狀態(tài)。

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