張方飛

（江西省景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院 景德鎮(zhèn)333000）

陽和湯始見于《外科證治全生集》，是清代外科名醫(yī)王洪緒所創(chuàng)，功用溫陽補血，散寒通滯，主治一切陰疽疾患。陰疽一證，多由素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈而成，陽和湯用之，如仲春陽光普照大地，驅散陰霾，布散陽和，藥到病除。筆者遵循辨證施治的原則，以證為軸心，有斯證用斯藥，以證索方，以方統(tǒng)藥，將陽和湯方臨床治療類風濕關節(jié)炎、冠心病，收到良好效果，實踐了中醫(yī)獨特的“異病同治”的治療法則。

1 類風濕關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎是一種全身多關節(jié)的慢性滑膜炎癥，導致關節(jié)破壞、畸形的系統(tǒng)性自身免疫疾病。好發(fā)于30～50歲的人群，女性多于男性，約為1:3的比例。本病以慢性、對稱性、破壞性多關節(jié)為主要臨床表現(xiàn)，其中雙手、腕、膝、踝和足關節(jié)受累最常見。還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結節(jié)及淋巴腫大等關節(jié)外表現(xiàn)，血清中可檢測到多種自身抗體。病情的進展難以遏制，后期多導致關節(jié)畸形、功能喪失而致殘。

1.1 典型病例 吳某，女性，55歲，工人，2008年7月25日就診。主訴：患類風濕關節(jié)炎10余年，雙膝畸形，疼痛，不能行走。自述病初起時，晨起雙手腫脹，近端指間關節(jié)疼痛，難以握拳，數(shù)天后不治自愈。以后每隔幾個月即發(fā)作一次，均是幾天內自行好轉。5年前，又添雙膝、踝關節(jié)紅腫疼痛，行走艱難，住院治療2周，腫消痛除，確診類風濕關節(jié)炎。此后經(jīng)常反復發(fā)作，怕冷怕濕，冬春季節(jié)多發(fā)，雖多方治療，但病情逐年加重，關節(jié)腫大，疼痛也逐步增加，尤其是雙膝關節(jié)。病人體態(tài)較特殊，上身肥胖，兩腿偏瘦，上下身不相稱。雙手近端指間關節(jié)腫大，不能彎曲，雙膝及雙踝關節(jié)腫大變形，兩下肢呈彎曲狀，下肢肌肉明顯瘦削，不能行走，扶物站立數(shù)分鐘便疼痛難忍。腫大的關節(jié)處捫之冰涼，疼痛以夜間為甚，白天稍輕，膝關節(jié)及跟腱旁可見多個風濕結節(jié)。病人面色白，伴見神疲乏力，舌淡苔白，脈沉細。查類風濕因子陽性，X線拍片提示，雙手近端指間關節(jié)及膝、踝關節(jié)間隙明顯變窄，并見骨質侵蝕。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：鶴膝風。證屬寒凝痰滯、痹阻筋骨；治則：溫陽散寒，化痰祛濕，通絡止痛。方選陽和湯合烏頭湯：藥用熟地黃20 g、鹿角膠 10 g（烊）、制川烏 15 g、炒白芥子 10 g、杭白芍10 g、炙黃芪20 g、生麻黃 10 g、炮姜炭 6 g、肉桂末2 g（分沖）、生甘草6 g。服6劑后，關節(jié)疼痛明顯減輕，能拄杖站立十多分鐘。效不更方，續(xù)服18劑后，患者能在室內拄杖活動，關節(jié)疼痛輕微。之后，服以陽和湯合烏頭湯為主方，或少佐益氣藥，或少佐活血藥，或少佐祛風濕藥治療3個月有余，患者能棄杖步行，串門聊天，生活起居自我完成，關節(jié)不痛，但關節(jié)畸形仍存。

1.2 討論 中醫(yī)病名鶴膝風（類風濕關節(jié)炎），膝、踝關節(jié)腫大、畸形，肌肉瘦削，狀如鶴膝，故王肯堂在《證治準繩》中形象地稱本病為“鶴膝風”。該病關節(jié)疼痛劇烈，晝輕夜重，劇痛如虎咬，故王壽《外臺秘要》稱為“白虎病”。疼痛涉及多個關節(jié)，似乎寸寸節(jié)節(jié)皆痛，張仲景《金匱要略》稱為“歷節(jié)”病，正如經(jīng)文所云：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！北静〉牟C為陽虛氣弱、寒凝痰滯、痹阻筋脈骨節(jié)，治宜溫陽補血、散寒通滯，方用陽和湯。但患者疼痛較劇，日輕夜重，寒濕凝痰，流注骨節(jié)，故合用烏頭湯，增強散寒止痛、除濕化痰的功效。烏頭湯中的川烏，為大辛大熱之品，祛風除濕、溫經(jīng)止痛，功效卓著，與熟地黃、鹿角膠同為主藥；黃芪甘溫，益氣生血，升陽舉陷，利尿消腫，托毒生肌，與諸藥合力，輔佐熟地黃、鹿角膠、制川烏三味主藥，溫陽散寒、益氣補血、除濕化痰、通絡止痛，功效圓滿。

2 冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛）

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能改變，即冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

2.1 典型病例 張某，男性，58歲，老師，2011年4月16日就診。主訴：勞作后胸部劇烈疼痛2年余?；颊咦允?年前在活動時心臟部位突發(fā)燒灼樣疼痛，如開水潑向心臟，持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解，以后每年偶然發(fā)作一次，未予重視，也未就醫(yī)。2年前在搬運物件時，胸部突發(fā)劇烈疼痛，既有絞痛感，又有撕裂痛感，屏氣不能呼吸。停止勞作，疼痛逐步減輕，1～2 min消失，又如常人，以后每于勞累時發(fā)作。近1年發(fā)作次數(shù)頻繁，撕裂樣疼痛越來越劇烈，疼痛時間可長達3～5 min，稍一勞作便發(fā)作，甚至快步行走不過500 m。病人面色晦暗，體態(tài)肥胖，畏寒，尤其是胸背部，冬天四肢冷，舌淡苔白、脈沉細。血壓160/100 mmHg。心電圖提示：左前壁陳舊性心肌梗死。冠狀動脈造影提示：右冠細小，中段狹窄50%；左前降支狹窄95%；累及第一對角支開口狹窄95%；中段心肌橋，收縮期壓迫30%，舒張期緩解。彩超提示：（1）室間隔與左室后壁增厚；（2）雙側頸總動脈及頸內外動脈起始段多發(fā)粥樣斑塊（混合斑和硬斑）。西醫(yī)診斷：（1）冠心病，穩(wěn)定型心絞痛；（2）陳舊性心肌梗死；（3）高血壓。中醫(yī)診斷：胸痹?；颊卟煌庾觥敖?jīng)皮冠狀動脈介入術”，要求中藥治療。辨證屬寒凝心脈證，選用陽和湯合瓜蔞薤白白酒湯，藥用：熟地黃 15 g、鹿角膠10 g（烊）、全瓜蔞30 g、薤白頭10 g、炒白芥子10 g、生麻黃10 g、炮姜炭6 g、肉桂末2 g（分沖）、生甘草6 g。囑患者調攝精神，保持心情舒暢；起居宜慎，防寒保暖；限在室內活動并適量飲用低度白酒。服藥1個月，形寒肢冷大為好轉，因在家里拖地勞作，心絞痛發(fā)作一次，疼勢較前大為減輕，疼痛持續(xù)數(shù)秒即行緩解。此后依據(jù)“久病必瘀”的原理，在上述方藥的基礎上酌加紅參、當歸、紅花、桃仁等益氣活血之藥，又治療半年，患者能步行5 km，或登樓7層，并未見心絞痛發(fā)作，能勝任日常工作。彩超復查心臟及頸動脈，與以前相比有很大的改觀，節(jié)錄如下：（1）各房室大小及比例正常，室壁不厚。（2）雙側頸總、頸內、頸外動脈走行正常，內壁較毛糙，未見斑塊，CDFI血流信號尚正常。心臟動脈造影由于費用較高，病人要求治療1年后再予復查。

2.2 討論 中醫(yī)病名“胸痹”（冠心病，穩(wěn)定型心絞痛）。該患者以胸部絞痛和撕裂疼痛為主癥，稍勞即作，停息則止，伴畏寒肢冷，脈沉遲。病機為素體陽虛，陰寒凝滯，痰濁盤踞，痹阻于胸。病位在胸，寒凝痰阻，正如張仲景在《金匱要略》中所言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，括蔞薤白白酒湯主之。”正當參考，以陽和湯為主方合用瓜蔞薤白白酒湯。瓜蔞化痰開郁，寬胸散結；薤白頭辛散苦降，溫通滑利，通陽散結，行氣導滯，善散陰寒痰濁之凝滯，通胸陽痹阻之閉結，為治胸痹的要藥。陽和湯方中加用瓜蔞和薤白頭，溫化寒痰之力更強，目標更明確，取效更迅速。

3 討論

類風濕關節(jié)炎與冠心病是兩種不同的病癥，就西醫(yī)學科來說，類風濕關節(jié)炎屬于風濕性疾病，冠心病屬于心血管系統(tǒng)疾病，而就中醫(yī)學科來說，亦分別歸屬于“鶴膝風”與“胸痹”相互不同的病證。二者病名不同，病位不同，癥狀各異，但病機基本一致。“異病同治”，不同病癥而用同一治法，選同一方劑來進行治療。二位患者皆由素體陽虛、營血不足、寒凝痰滯、痹阻于筋骨血脈而成。陽虛、寒凝、痰滯為根本，表現(xiàn)一派虛寒之象，治宜溫陽補血，散寒化痰，通脈導滯，方用陽和湯甚是合宜。方中重用熟地黃溫補營血，填精補髓；然恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬，溫腎陽、益精血，二藥合用溫陽補血共為君藥。但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜、肉桂之辛熱、溫中散寒，而又能入血分，引領熟地黃、鹿角膠直入其地，以成其功，共為臣藥。炒白芥子辛溫，可達皮里膜外，溫化寒痰，通絡散結；麻黃辛溫，透達營衛(wèi)，宣通毛竅，開肌腠、散寒凝，共為佐藥。生甘草解毒而調諸藥，為諸藥之使。方中熟地黃、鹿角膠得姜、桂、芥、麻之宣通，則補而不滯。姜、桂、芥、麻得熟地黃、鹿角膠之滋補，則溫散而不傷正。綜觀全方，溫陽補血并用，祛寒與化痰同施，散結與通絡相伍，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除。