趙元勛，張光全，廖 忠，吳先麟，何 方 (成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都 610051)

十二指腸腹膜后破裂，由于局部位置深在，損傷后缺乏典型的臨床癥狀或合并其他臟器的損傷，容易漏診。有研究表明十二指腸損傷后處理越早，病人預(yù)后越好［1］。因此，要建立對十二指腸損傷的診斷意識，爭取早診斷早治療。本文結(jié)合我院收治的15例患者的診斷和治療經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者15例，其中男13例，女2例;年齡13～59歲，平均35歲。住院時間為8～130 d，平均40.5 d。直接穿透傷5例，其中刀傷3例，牛角頂傷1例，手術(shù)損傷1例;非直接穿透傷10例，其中車禍傷9例，墜落傷1例。合并肝損傷2例，脾破裂1例，胃竇破裂1例，腸系膜破裂1例，結(jié)腸破裂3例，肺、腦損傷1例。行X線檢查10例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體2例。行CT檢查7例，發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍輪廓模糊3例，十二指腸腔外與右腎旁間隙有游離氣體和液體積聚2例，腸間隙積液1例。診斷性腹腔穿刺，抽出膽汁樣渾濁液體4例，不凝血液5例。

1.2 治療方法

本組1例十二指腸壁血腫患者行非手術(shù)治療18 d，包括胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)和抗生素等應(yīng)用，其余14例均行手術(shù)治療，其中9例行破裂修補(bǔ)術(shù)，2例行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，3例行十二指腸憩室化術(shù)?；颊呔幼鍪改c引流管和空腸造瘺管，保證吻合口無張力和術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組術(shù)前明確診斷4例，誤診1例，漏診1例。治愈13例，并發(fā)腹膜后嚴(yán)重感染死亡1例，嚴(yán)重合并傷伴休克死亡1例，并發(fā)十二指腸瘺1例，腹腔出血1例，腹腔感染1例，均經(jīng)保守治療后治愈。

3 討論

十二指腸損傷的臨床癥狀有三大特點(diǎn):①傷情重易合并其他臟器的聯(lián)合損傷;②十二指腸前壁損傷以上腹疼痛為主要癥狀，伴明顯的腹脹，伴嘔吐、休克等表現(xiàn)，有明顯的腹膜刺激征，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺檢查部分可抽出膽汁樣渾濁液體;③十二指腸后壁損傷的早期癥狀及體征可能很不明顯，CT等影像學(xué)檢查很可能陰性發(fā)現(xiàn)。癥狀有逐漸加重的腹痛、腹脹、腰背部疼痛，隨后可出現(xiàn)腎區(qū)浮腫、紅腫等。CT掃描對于十二指腸損傷的診斷陽性率最高，從血液和十二指腸損傷處滲出的造影劑CT均能敏感地檢出，所以對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的傷員可行口服和靜脈注射造影劑后CT檢查［2］。

本組漏診1例原因:十二指腸前壁刀刺傷行腸修補(bǔ)術(shù)后患者總感右腰部疼痛不適，翻身和坐起時加重，右腰到右髂部逐漸出現(xiàn)壓扣痛和局部紅腫，考慮十二指腸后壁小的“貫通傷”，術(shù)后第5天再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁破裂約0.6 cm，局部炎癥水腫嚴(yán)重，行改良十二指腸憩室化手術(shù)，即用可吸收線縫閉幽門環(huán)，比傳統(tǒng)的切除胃竇節(jié)約手術(shù)時間，再行BillrothⅡ式胃空腸吻合。病人因腹膜后的嚴(yán)重感染出現(xiàn)持續(xù)高熱，第2次術(shù)后第10天病人衰竭死亡。我們認(rèn)為:十二指腸前壁損傷時應(yīng)常規(guī)探查后壁;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝下后腹膜有氣腫、血腫，十二指腸側(cè)有膽汁染色，局部有捻發(fā)音，橫結(jié)腸系膜根部腫脹均應(yīng)術(shù)中探查后腹膜以防漏診造成嚴(yán)重的后果。為防止術(shù)后十二指腸瘺，應(yīng)做到充分引流、縫合無張力、創(chuàng)緣血供好、遠(yuǎn)端無梗阻、局部壓力低、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)。具體方法為:十二指腸修補(bǔ)好后，調(diào)節(jié)胃管位置和放置十二指腸引流管，胃管應(yīng)放至吻合口下方3～5 cm，十二指腸引流管應(yīng)放至吻合口上方3～5 cm，這種胃管和十二指腸引流管的放置方法可起到充分引流消化液，保證吻合口無張力的重要作用;于吻合口下方約15 cm處安置空腸造瘺管，可以術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時還可收集十二指腸引流管消化液用生理鹽水稀釋后再從空腸造瘺管滴入，更有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［3］。對于損傷嚴(yán)重并伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，宜簡化手術(shù)，快速關(guān)腹，待病人病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。

對十二指腸破損較大、污染重、修補(bǔ)困難、腸壁大片血腫伴破裂以及考慮術(shù)后易發(fā)生瘺的病例我們均行十二指腸憩室化手術(shù)，采用改良的方式即可吸收線縫閉幽門環(huán)，再行BillrothⅡ式胃空腸吻合，比傳統(tǒng)切除胃竇簡單且實用。

［1］張建文，趙玉國，羅一民.十二指腸損傷12例診治體會［J］.腹部外科，2008，21(3):165 －166.

［2］楊正元，雷練昌，劉朝寧.十二指腸損傷24例診治體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(8):41 －42..

［3］賴湘群，丘清寧.十二指腸損傷的診斷和治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(1):16 －18.