康珀銘，譚群友，王如文，鄧 波，周景海，蔣耀光 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍胸外科研究所，重慶 400042)

肺癌的發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤首位，肺葉切除和全肺切除為治療肺癌的常用術(shù)式，但隨著全肺切除術(shù)后的肺動(dòng)脈高壓、肺功能衰竭逐步得到認(rèn)識(shí)，更多學(xué)者認(rèn)為必須減低全肺切除的比例。支氣管袖式肺葉切除術(shù)擴(kuò)大了中央型肺癌的手術(shù)適應(yīng)證，使一部分病人避免了全肺切除。它在切除肺部腫瘤的同時(shí)，既可避免全肺切除，又可最大限度地保留健康肺組織，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，尤其適于高齡或心肺功能較差的患者。我院2007年1月至2011年12月應(yīng)用支氣管袖式肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌78例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者78例，其中男 61例 ，女17例;年齡20～75歲，平均56.5歲。以咳嗽、咳痰、痰中帶血為主要臨床表現(xiàn)，部分有胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促、四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。術(shù)前吸煙者57例，合并輕-中度肺功能障礙67例，心肺等基礎(chǔ)疾病35例。所有病例術(shù)前均行胸部和全身相關(guān)檢查，包括增強(qiáng)高分辨胸部CT重建肺動(dòng)脈及支氣管、腹部B超、頭顱CT或MRI、全身骨掃描，其中51例行PET-CT檢查，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。纖維支氣管鏡檢查明確病理診斷，其余術(shù)中冰凍病理檢查明確診斷。病變部位:右上肺32例，右中肺3例，左上肺33例，左下肺10例。病理類型:鱗癌58例，腺癌12例，腺鱗癌4例，類癌2例，腺樣囊性癌2例。按UICC2009年的TNM分期:Ⅳ期3例，Ⅲb期9例，Ⅲa期50例，Ⅱb期11例，Ⅱa期5例。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肺萎陷，對(duì)側(cè)單肺通氣。常規(guī)開胸術(shù)組取胸部后外側(cè)切口，肋骨牽開器撐開肋間，直視下操作。胸腔鏡輔助小開胸手術(shù)組首先于患者腋中線第七肋間取1.5 cm切口為胸腔鏡孔，置入30o胸腔鏡輔助胸腔照明，第四肋間取長(zhǎng)約10～15 cm的小開胸切口，肋骨牽開器撐開肋間，直視或必要時(shí)影像輔助下操作。探查估計(jì)腫瘤能切除時(shí)，游離下肺韌帶，打開肺門前后方縱隔胸膜，解剖肺門結(jié)構(gòu)，根據(jù)情況采用結(jié)扎、縫扎、結(jié)扎夾鉗閉、直線切割縫合器釘合等方法處理肺血管。距腫瘤邊緣至少0.5 cm橫斷主支氣管和非保留肺葉支氣管，完整移除腫瘤所在肺葉。術(shù)中常規(guī)送檢支氣管殘端，行冰凍病理檢查，殘端為陰性后，3-0可吸收薇蕎線間斷縫合，端端吻合主支氣管和保留肺葉支氣管。若腫瘤侵犯肺動(dòng)脈，根據(jù)情況行肺動(dòng)脈成形或袖式切除。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)行痰培養(yǎng)、肺功能、心電圖等，血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高者適當(dāng)應(yīng)用抗生素，戒煙1周以上。肺功能較差特別是既往有慢性阻塞性肺疾病患者在抗感染治療的同時(shí)，靜脈使用大劑量氨溴索化痰，并適當(dāng)使用支氣管解痙藥物，間斷低流量給氧每次30 min，加強(qiáng)咳嗽練習(xí)，并進(jìn)行適度爬樓梯、吹氣球等肺功能鍛煉。老年患者、既往有心臟疾患等病人常規(guī)檢測(cè)患者肺動(dòng)脈壓，了解有無(wú)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，必要時(shí)行CT冠脈造影重建，了解有無(wú)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。有心臟疾患者，適當(dāng)應(yīng)用藥物改善冠脈血流，保護(hù)心肌。有高血壓、糖尿病者調(diào)節(jié)血壓、血糖。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度、心電圖、心率、中心靜脈壓等，必要時(shí)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

術(shù)后常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度、心電圖、心率、中心靜脈壓、血糖及出入量。常規(guī)中流量給氧，并給予霧化吸入，限制輸液量及速度，行痰細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)此結(jié)果應(yīng)用有效抗生素。術(shù)后當(dāng)日及第1天復(fù)查胸片，了解肺復(fù)張情況及胸腔積液、積氣等，后面根據(jù)患者恢復(fù)情況適時(shí)復(fù)查胸片或胸部CT，術(shù)后連續(xù)3 d復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?。術(shù)后保持胸腔閉式引流管通暢，防止胸腔積氣積液，觀察胸腔內(nèi)滲出和漏氣等情況，適時(shí)拔除胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

全組均順利完成手術(shù)。其中61例(78.3%)常規(guī)開胸手術(shù)，17例(21.7%)在胸腔鏡輔助下完成;單肺葉切除72例(92.3%)，其中右上肺37例，左肺上葉23例，左肺下葉12例，雙肺葉切除6例(7.7%);支氣管袖式切除聯(lián)合肺動(dòng)脈成形18例(23.1%)，其中肺動(dòng)脈袖式切除3例。全組術(shù)中大出血2例(2.6%)，術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺1例(1.3%)，心功能不全3例(3.8%)，各種心律失常 13例(16.7%)，肺部感染 5例(6.4%)，肺不張6例(7.7%)，無(wú)手術(shù)死亡病例。所有患者均經(jīng)積極處理后順利度過圍手術(shù)期。

3 討論

支氣管袖式肺葉切除術(shù)自1955年P(guān)aulson等［1］首次報(bào)道以來(lái)，目前已經(jīng)在肺外科廣泛應(yīng)用。它使部分中央型肺癌在最大限度切除腫瘤的同時(shí)免于全肺切除，最大限度地保留肺組織，不僅使那些肺功能較差的患者可以耐受手術(shù)，而且使他們獲得了與全肺切除相同的徹底性，甚至比全肺切除得到更好的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存效果［2-8］。然而，上葉中央型肺癌，特別是左側(cè)中央型肺癌，腫瘤除造成支氣管管腔堵塞外，常侵犯肺動(dòng)脈干，處理血管較為困難。隨著麻醉、肺外科、血管外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道對(duì)該類型病例行支氣管肺動(dòng)脈聯(lián)合成形術(shù)包括雙袖式切除術(shù)取得了良好的效果，特別是為高齡、心肺功能低下肺癌患者提供了一種更安全有效的治療機(jī)會(huì)［9-13］。但由于支氣管袖式肺葉切除手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，具體手術(shù)方式的選擇、手術(shù)處理，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及處理等領(lǐng)域仍在不斷發(fā)展探索之一。本組病例選擇位于或侵犯葉支氣管開口處的中央型肺癌，采用常規(guī)開胸或胸腔輔助小開胸法施行肺葉切除、支氣管袖式切除術(shù)(部分病例同時(shí)行肺動(dòng)脈袖式或成形術(shù))，療效滿意，并在手術(shù)操作技巧與圍手術(shù)期處理方面取得了一定經(jīng)驗(yàn)。

充分的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備很重要。除常規(guī)檢查外，纖維支氣管鏡、增強(qiáng)高分辨CT及PET-CT等在支氣管袖式肺葉切除的術(shù)前檢查中占有重要地位。纖支鏡檢查除可明確病理學(xué)診斷外，還可明確病變位置、侵犯范圍，對(duì)確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍起重要作用，術(shù)前應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成此項(xiàng)檢查。增強(qiáng)的高分辨胸部CT可以重建肺動(dòng)脈、支氣管，有助于了解腫瘤與血管、氣管、支氣管等的關(guān)系及肺門縱隔淋巴結(jié)情況，評(píng)估手術(shù)切除的可能性和難度。PET-CT檢查可判斷有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有助于進(jìn)一步明確手術(shù)適應(yīng)證。

術(shù)中操作技巧尤其重要。提高支氣管吻合技巧是預(yù)防術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄的關(guān)鍵，預(yù)防的措施包括避免殘端陽(yáng)性、支氣管殘端血運(yùn)良好、切緣整齊、口徑相當(dāng)、縫合可靠、黏膜對(duì)合緊密、低張力、防治感染等。應(yīng)于吻合前清掃肺門縱隔淋巴結(jié)，避免吻合后再清掃而出現(xiàn)對(duì)吻合口的牽拉與損傷。充分解剖顯露葉支氣管及主支氣管，松解肺門、切斷下肺韌帶，分離足夠的長(zhǎng)度使吻合無(wú)張力，但又不游離過長(zhǎng)以保證足夠的血運(yùn)。切斷和縫合支氣管時(shí)要注意支氣管近遠(yuǎn)端的匹配，管徑相符。吻合前吸除管腔內(nèi)分泌物，保護(hù)周圍胸腔避免污染。支氣管吻合有間斷縫合、連續(xù)縫合兩種，各有利弊［14］。多數(shù)專家不主張連續(xù)縫合，主要是因?yàn)檫B續(xù)縫合若出現(xiàn)縫線斷開，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的支氣管吻合口瘺，大大增加死亡率。本組均采用3-0可吸收薇蕎線全層間斷縫合，然后以3-0的不可吸收prolene線加強(qiáng)縫合軟骨部。吻合口以鄰近的心包組織、帶蒂胸膜，或合成材料如奈維補(bǔ)片等包裹，減少吻合口瘺發(fā)生。若同時(shí)施行肺動(dòng)脈袖式或成形術(shù)，兩吻合口間最好襯墊肋間肌瓣等組織，減少致命性支氣管吻合口瘺感染所致的肺動(dòng)脈吻合口瘺大出血。肺動(dòng)脈袖式切除時(shí)切除的肺動(dòng)脈部分切勿過長(zhǎng)，切除的范圍以吻合后血管不扭曲、無(wú)張力、血運(yùn)通暢、殘端陰性為原則。分離后端端吻合，血管吻合應(yīng)在支氣管吻合之后，這樣吻合張力小，不易撕裂，吻合采用5-0的不可吸收prolene線連續(xù)縫合［12-13］。術(shù)后加強(qiáng)管理，早期防治并發(fā)癥。

胸腔鏡技術(shù)已較成熟地應(yīng)用于解剖式肺葉切除，其具有顯露充分，創(chuàng)傷減小，疼痛減輕，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［15-16］。我們嘗試將其用于支氣管袖式肺葉切除。完全胸腔鏡下的支氣管袖式肺葉切除術(shù)目前僅有少量報(bào)道［17］，胸腔鏡輔助下的支氣管袖式切除術(shù)也處在探索階段［18］。本組17例均在胸腔鏡輔助小開胸下完成。這種術(shù)式不但可減少手術(shù)創(chuàng)傷，充分暴露手術(shù)視野，而且可提高這類復(fù)雜操作手術(shù)的安全性。支氣管吻合仍采用與開胸手術(shù)一樣的間斷縫合法，操作方便安全，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)順利，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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