季 蒙，陶 軍，王慶利，黎筆熙 (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430070)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效的優(yōu)勢(shì)的，已成為大多數(shù)腹部良性病變的首選手術(shù)方式。然而，人工氣腹造成的CO2潴留會(huì)對(duì)麻醉實(shí)施造成影響，尤其是對(duì)伴有呼吸功能不全的患者。為此，本研究對(duì)我院126例伴有呼吸功能不全的腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，比較靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼、靶控輸注丙泊酚、靜吸復(fù)合麻醉及靜脈泵入丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼4種麻醉方式在該類患者中的應(yīng)用情況，探討其麻醉管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2006年1月至2010年12月收治伴有呼吸功能不全并實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者126例，其中男72例，女54例，年齡46～78歲，體質(zhì)量55～84 kg。所有患者腹腔鏡手術(shù)前均有不同程度的呼吸功能障礙，病因以慢性阻塞性肺病、哮喘、肺部感染為主，。根據(jù)麻醉方式的不同分為4組:A組42例行靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉;B組28例行單純靶控輸注丙泊酚麻醉;C組36例行靜吸復(fù)合麻醉;D組20例行靜脈泵入丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉。各組性別、年齡無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g，靜注咪唑安定2 mg。4組的具體麻醉方法如下:①A組麻醉誘導(dǎo)采用TCI-Ⅲ型雙通道靜脈靶控注射泵，靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度設(shè)置為3μg/mL，待患者對(duì)推叫和呼喚無(wú)反應(yīng)時(shí)，開(kāi)始輸注瑞芬太尼(血漿靶濃度為3 ng/mL)，靜注順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg。肌松后行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)置潮氣量為10～15 mL/kg，呼吸頻率12～15次/分，吸呼比1∶2。術(shù)中根據(jù)麻醉深淺調(diào)控瑞芬太尼和丙泊酚的靶濃度，于手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注丙泊酚，繼續(xù)輸注瑞芬太尼至手術(shù)結(jié)束。②B組采用相同的靶控注射泵輸注丙泊酚，靶濃度為3 μg/mL。待患者意識(shí)喪失后，給予順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg靜注，肌松后進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置同A組。麻醉維持采用繼續(xù)泵入丙泊酚，靶濃度為3 μg/mL。③C組采用靜吸復(fù)合麻醉方式，麻醉誘導(dǎo)同B組，誘導(dǎo)成功后進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置同A組。術(shù)中麻醉維持采用2%～4%異氟醚吸入，根據(jù)患者麻醉程度及病情適當(dāng)給予0.05～0.1 mg維庫(kù)溴銨維持肌松。④D組采用靜脈泵入2～3 mg/kg丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)成功后行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置同A組。麻醉維持采用靜脈泵入丙泊酚 0.2 ～0.6 mg·kg－1·h－1，同時(shí)靜脈泵入瑞芬太尼3～5μg/kg。

1.3 麻醉管理

術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，進(jìn)行麻醉評(píng)估，制定麻醉方案，做好術(shù)后入住PACU或使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，聽(tīng)診呼吸音，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，出現(xiàn)異常情況及時(shí)查明原因，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和麻醉藥品劑量。手術(shù)結(jié)束，及時(shí)給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg對(duì)抗殘余肌松藥作用。對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行評(píng)估，視其具體情況采取不同的處置方法。對(duì)自主呼吸恢復(fù)良好、血?dú)夥治鲋笜?biāo)達(dá)到術(shù)前水平并且能夠耐受者，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，入住普通病房;對(duì)自主呼吸恢復(fù)差、存在嚴(yán)重缺氧和呼吸抑制者繼續(xù)使用呼吸機(jī)，入住PACU，積極治療原發(fā)病，緩解麻醉劑的呼吸抑制作用。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察各組患者氣腹前、氣腹5 min、氣腹25 min、術(shù)畢時(shí)的相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行比較，具體觀察指標(biāo)包括:①生命體征，包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2);②動(dòng)脈血?dú)猓╬H、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、堿剩余(BE);③通氣功能，包括潮氣量(VT)、每分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(RR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2);④麻醉后恢復(fù)情況，包括蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、惡心或嘔吐情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組的生命體征

各組患者HR、MAP、SPO2在麻醉前無(wú)顯著差異。A組、C組患者的HR和MAP在氣腹后與氣腹前相比無(wú)顯著差異;B組、D組患者的HR和MAP在氣腹后5 min和25 min時(shí)，與氣腹前相比均有顯著差異(P＜0.05)。各組間相比，A組和C組在氣腹5 min時(shí)HR顯著低于B組和D組(P＜0.05)，A組與C組之間無(wú)顯著差異，B組和D組之間無(wú)顯著差異;A組和C組在氣腹后5 min、25 min時(shí)MAP顯著高于同時(shí)相B組和D組(P＜0.05)，A組與C組之間無(wú)顯著差異，B組和D組之間無(wú)顯著差異。各組的SPO2在氣腹后均有下降趨勢(shì)，但與氣腹前的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各時(shí)相點(diǎn)4組之間亦無(wú)顯著差異。

2.2 各組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)

各組患者氣腹前血?dú)夥治鲋笜?biāo)均無(wú)顯著差異。各組的PCO2在氣腹后均呈逐漸升高趨勢(shì)，在氣腹25 min時(shí)較氣腹前顯著升高(P＜0.05)，各組間相比無(wú)顯著性差異。各組的PO2、BE、pH指標(biāo)在氣腹后均呈下降趨勢(shì)，但與氣腹前相比無(wú)顯著性差異，各組間比較亦無(wú)顯著差異。

2.3 各組的通氣功能變化

各組的VT、MV、RR指標(biāo)在氣腹后均呈下降趨勢(shì)，但與氣腹前相比均無(wú)顯著性差異。各組的PETCO2在氣腹后顯著升高(P＜0.05)，各組間相比無(wú)顯著差異。

2.4 各組麻醉后的恢復(fù)情況

4組的術(shù)后蘇醒時(shí)間分別為(22.6 ±8.7)、(46.5 ±9.8)、(34.8 ±6.9)、(45.2 ±6.9)min，A 組的蘇醒時(shí)間顯著短于其他3組(P＜0.05)，C組的蘇醒時(shí)間短于B組和 D組(P＜0.05)。4組術(shù)后入住PACU的比例分別為4.76%、17.86%、11.11%、25.00%，A組明顯低于其他各組(P＜0.05)。4組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐者的比例分別為 11.90%、21.43%、22.22%、25.00%，A組顯著低于其他各組(P＜0.05)，B、C、D組之間相比無(wú)顯著性差異。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中常需要制造CO2氣腹或改變體位來(lái)避免對(duì)內(nèi)臟的損傷，CO2氣腹使CO2吸收增多，腹腔內(nèi)壓增高，影響了肺的順應(yīng)性，從而對(duì)患者的通氣功能造成不良影響，給術(shù)中的麻醉管理帶來(lái)困難［1-3］。特別是對(duì)于呼吸功能不全的患者，由于麻醉藥物的呼吸抑制作用，使手術(shù)的麻醉及管理面臨更大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，因而選擇合理的麻醉方式及管理措施更顯得重要［4］。

本組資料表明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉和靜吸復(fù)合麻醉能夠較好地保持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心率和血壓穩(wěn)定;單純靶控輸注丙泊酚或靜脈泵入丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼均可引起氣腹后心率和血壓顯著改變，但在呼吸機(jī)的輔助下，能夠保證手術(shù)的正常進(jìn)行。丙泊酚對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)具有抑制作用，可以引起血壓下降和呼吸暫停，對(duì)于伴有呼吸功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。有研究報(bào)道顯示靶控輸注丙泊酚，使其血漿靶濃度維持在(2.98±1.61)μg/mL，可不影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［5-6］。本組患者麻醉時(shí)丙泊酚的血漿靶濃度設(shè)置為3μg/mL，麻醉效果滿意，并且在麻醉和手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注，兩者的藥理作用相結(jié)合，可以有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且具有蘇醒快、恢復(fù)快、副作用小的優(yōu)點(diǎn)［7-8］。本研究也發(fā)現(xiàn)與單純丙泊酚靶控輸注相比，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注顯示出了維持血壓和心率穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。同樣，靜吸復(fù)合麻醉也能較好地維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究中，各組的PCO2、PETCO2在氣腹后均有不同程度的增高，為了保證患者的呼吸功能，各組均行氣管插管，使用呼吸機(jī)控制呼吸，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的通氣功能、血?dú)庵笜?biāo)變化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，增加每分鐘通氣量，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后及時(shí)促使患者蘇醒，給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg對(duì)抗殘余肌松藥作用，以防止肌松作用導(dǎo)致的CO2潴留增加，保護(hù)患者的呼吸功能。

本組結(jié)果顯示，A組42例患者腹腔鏡手術(shù)均順利完成，僅2例術(shù)后呼吸功能恢復(fù)差，需入住PACU。同時(shí)，A組的術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間也短于其他各組。由此可見(jiàn)，在呼吸機(jī)控制呼吸及嚴(yán)密的呼吸功能監(jiān)測(cè)下，靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方法，容易控制麻醉深度，有利于術(shù)后蘇醒，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)是安全可行的［8］。單純靶控輸注丙泊酚或靜脈泵入丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方法術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)、呼吸功能恢復(fù)較差、并發(fā)癥較高。隨著麻醉藥物和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，這兩種麻醉方式在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越少。

［1］ 馬秀麗.不同麻醉方法對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的影響［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(11):128 －129.

［2］ 張紅艷，項(xiàng)盡一，王宗朝.后腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)呼吸生理的影響及麻醉處理［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29(9):646 －647.

［3］ 符少川，周 期，王世祿，等.后腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箤?duì)全麻患者呼吸和循環(huán)功能的影響［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2007，14(6):959 －960.

［4］ 李 旭，于春華，黃宇光.肺功能不全病人麻醉方法選擇及其影響［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(2):117－120.

［5］ 宋 甲，倪新穎，林永峰，等.靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(1):68 －70.

［6］ 孫 坤.靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床研究，2011，24(2):134 －135.

［7］ 尹光芬，楊繼武，范智東.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(6):382 －383.

［8］ 袁華平，王儉鋒，林 雷，等.兩種麻醉方法對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激相關(guān)激素的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(28):2875 －2877.