吳小軍，沈文浩，周占松 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是泌尿男科最常見的疾病之一，隨著人口老齡化的加快，ED患者正逐年增加，對(duì)中老年男性的生活質(zhì)量影響很大。按需服用磷酸二酯酶V型抑制劑(Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors，PDE5I)治療 ED，效果良好，但對(duì)器質(zhì)性ED療效欠佳。可膨脹性陰莖假體(陰莖三件套假體)植入術(shù)，是ED治療的三線療法，對(duì)器質(zhì)性ED具有十分重要的臨床意義［1］。掌握陰莖假體植入術(shù)是泌尿男科醫(yī)師的重要手術(shù)技巧，也是進(jìn)修醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生需要了解和熟悉的重要操作技術(shù)。本文將如何使進(jìn)修醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生了解陰莖三件套假體植入術(shù)原理，熟悉手術(shù)技巧的帶教體會(huì)報(bào)告如下。

1 術(shù)前相關(guān)知識(shí)講解和準(zhǔn)備

陰莖假體種類:臨床常用的假體分為非膨脹型陰莖假體和可膨脹型陰莖假體。前者又分為機(jī)械性假體和可延伸半硬假體兩種，可膨脹假型體分為單件套、兩件套和三件套。三件套的主要結(jié)構(gòu)包括陰莖圓柱體，水泵和儲(chǔ)水囊三部分，假體的粗細(xì)、長短、硬度均可調(diào)節(jié)，勃起與“疲軟”接近生理狀態(tài)，隱蔽性良好，患者及伴侶的滿意度均很高。因此，三件套假體是迄今為止最成功的陰莖假體。

手術(shù)適應(yīng)證:①重度器質(zhì)性ED患者，包括直腸、膀胱及前列腺癌根治術(shù)后、脊髓損傷、骨盆骨折引起后尿道損傷、糖尿病、嚴(yán)重的Peyronie’s病、陰莖海綿體嚴(yán)重纖維化等所致ED;②對(duì)非手術(shù)治療，包括口服藥物、海綿體注射血管活性藥物或尿道內(nèi)給藥等途徑治療無效的ED患者;③無明顯手術(shù)禁忌證;④患者精神心理狀態(tài)正常，其本人及家屬均要求接受手術(shù)［2］。

術(shù)前準(zhǔn)備:對(duì)患者及其伴侶進(jìn)行心理咨詢，大多數(shù)患者往往在決定手術(shù)之前已經(jīng)歷過其他治療，且未獲成功，多有抑郁、自卑甚至悲觀等心理。因此，術(shù)者及其助手應(yīng)理解、尊重患者，告知患者手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的情況，如術(shù)后陰莖長度較正常勃起狀態(tài)會(huì)縮短1～2 cm，可能會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性膨脹，陰莖勃起時(shí)可能出現(xiàn)陰莖脹痛等。但也要告訴患者，手術(shù)對(duì)性欲和射精功能沒有影響，讓患者對(duì)假體植入術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)。術(shù)前3 d用抗菌肥皂清洗皮膚，需要注意的是術(shù)前在病房不能清除手術(shù)區(qū)毛發(fā)(備皮)，不需要留置導(dǎo)尿，是在患者進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉后由術(shù)者親自備皮，再進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒。其目的是預(yù)防提前1 d病房備皮時(shí)皮膚的微小傷口致使細(xì)菌進(jìn)入傷口的可能性，從而避免術(shù)后切口感染，甚至手術(shù)失敗。講解中可結(jié)合陰莖假體的圖片或錄像，有條件結(jié)合假體的實(shí)物，讓學(xué)生更好的了解陰莖假體。

2 手術(shù)過程、技巧及假體工作原理講解

手術(shù)入路有3種，包括冠狀溝下、陰莖陰囊交界處、恥骨下，其中陰莖陰囊是最常用的徑路。置入16F雙腔氣囊尿管，于陰莖陰囊交界處下方1.0 cm處切開約3 cm，逐層分開，暴露尿道，分離出雙側(cè)陰莖海綿體，將一側(cè)海綿體的白膜切開約2.0 cm，用不同型號(hào)海綿體擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張海綿體腔［3-4］。此時(shí)，應(yīng)向?qū)W生講解，手術(shù)較易遇到的問題就是海綿體擴(kuò)張困難，如近端擴(kuò)張不完全，柱體可能會(huì)向后滑動(dòng)，致陰莖變短;而遠(yuǎn)端擴(kuò)張不充分，可導(dǎo)致龜頭缺乏支撐，向腹側(cè)彎曲，性交時(shí)插入困難。測(cè)量陰莖海綿體長度，選用合適圓柱體型號(hào)，將假體放置到位。經(jīng)腹股溝外環(huán)口向恥骨后膀胱前間隙鈍性分離，將水囊置于膀胱前間隙，水囊充水生理鹽水約60 mL。在陰囊皮膚與肉膜之間植入充吸泵，連接導(dǎo)管。假體植入成功后，術(shù)者試著操控假體達(dá)到半勃起狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)向?qū)W生介紹假體的工作原理，有條件可讓助手操作充吸泵。

3 常見并發(fā)癥防治與處理講解

陰莖假體植入術(shù)的并發(fā)癥分為術(shù)中、術(shù)后兩種情況。術(shù)中有可能出現(xiàn)白膜穿孔、假體戮出尿道及海綿體交叉穿孔等，術(shù)后則可能出現(xiàn)感染、糜爛、陰莖腫痛、陰莖壞死、陰莖頭塌陷和假體移位等［5-6］。機(jī)械故障主要有假體折斷、圓柱體膨出或破裂、導(dǎo)管扭曲、漏夜和水泵失靈等［7］。感染是假體植入術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然隨著技術(shù)的改進(jìn)和抗生素的應(yīng)用，感染的風(fēng)險(xiǎn)降至1%以下，但感染一旦發(fā)生，必須取出假體。

并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn):①術(shù)前應(yīng)用抗生素，會(huì)陰部清洗、手術(shù)室備皮、術(shù)中操作等均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作［8］。②圓柱體長度選擇要合適，測(cè)量海面體隧道長度要準(zhǔn)確，如測(cè)量結(jié)果介于2個(gè)型號(hào)之間，應(yīng)選擇小一號(hào)的假體，再適當(dāng)“戴帽”延長。③術(shù)中可能出現(xiàn)海綿體交叉穿孔、白膜穿孔及尿道穿孔等，這多因手術(shù)操作粗暴、海綿體擴(kuò)張方向不正確或過度擴(kuò)張引起，應(yīng)引起重視。④一旦發(fā)生白膜穿孔，尤其是遠(yuǎn)端穿孔，需術(shù)中立即行海綿體白膜修補(bǔ)。若發(fā)生尿道穿孔，則應(yīng)立即終止假體植入術(shù)，先行尿道修補(bǔ)并留置尿管，待穿孔愈合后再二期行假體植入術(shù)。陰莖海綿體交叉穿孔一般不需修補(bǔ)。⑤切開陰莖海綿體時(shí)，應(yīng)盡量靠近海綿體腳，使延長體長度小于等于3 cm，避免術(shù)后陰莖勃起時(shí)下彎。⑥充吸泵與圓柱體及儲(chǔ)液囊之間的連接管不宜過長，連接管、水囊或充吸泵內(nèi)不能進(jìn)入較多空氣或血塊，導(dǎo)管不能扭曲或夾傷，以防出現(xiàn)機(jī)械故障。

由于此類手術(shù)在國內(nèi)開展還不太普遍，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生及部分進(jìn)修醫(yī)生沒有接觸過這樣的手術(shù)，甚至還沒聽說過此種手術(shù)。因此，應(yīng)向他們比較詳細(xì)的介紹陰莖假體的種類、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技巧及術(shù)后并發(fā)癥的處理等知識(shí)。雖然并發(fā)癥發(fā)生后處理有一定難度，但應(yīng)讓學(xué)生明白，只要注意上述預(yù)防要點(diǎn)，發(fā)生率是很低的。

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