潘瑞華

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，由于其發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高，已成為當今威脅人類健康的主要疾病之一[1]，而急性腦梗死又具有發(fā)病急、進展快的特點，其診斷、治療一直是臨床工作者研究的熱點。Lp-PLA2作為炎性標志物，相關(guān)實驗證明了其可以作為一種新的缺血性腦卒中的獨立預(yù)測指標[2]。而越來越多的研究表明，導(dǎo)致動脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)事件中，HCY是一種獨立危險因素[3]。頸動脈是血液進入腦組織的重要通路，占腦循環(huán)全部70%以上的血流量由其血流量供應(yīng)。本研究主要研究急性腦梗死患者血漿Lp-PLA2，Hcy與頸動脈硬化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年7月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院80例ACI患者作為觀察組。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)入院，所有患者均經(jīng)過CT和(或)MRI的影像學(xué)確診，診斷依據(jù)第四屆全國腦血管病會議擬訂的診斷標準，其中男48例，女32例，年齡為36～73歲，平均(56.2±11.5)歲;另外選取健康人群40例作為對照組，其中男46例，女34例，年齡為33～75歲，平均(57.1±11.9)歲。兩組的年齡、性別無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。排除標準:無癥狀性腦梗死;腔隙性腦梗死;有明確栓子來源的腦栓塞;動脈炎性腦梗死;各種凝血機制異常及高黏血癥所致的腦梗死;先天發(fā)育異常所致的腦梗死;周圍血管性疾病的腦梗死;血脂異常;嚴重的心血管疾病;伴惡性腫瘤;免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病;近2周有感染性疾病;發(fā)病前一個月有外科手術(shù)、創(chuàng)傷者;嚴重心肝腎疾病及糖尿病者。

1.2 Lp-PLA2和Hcy的測定方法 采集前1d禁水4h，忌食高蛋白飲食，抽取靜脈血2ml，于EDTA抗凝管中充分混勻，分離血漿采用4℃，3000 r/min離心，血漿HCY的檢測采用酶轉(zhuǎn)換法熒光定量測定，Lp-PLA2濃度以酶聯(lián)免疫分析法檢測。

1.3 頸動脈彩超測定 測定頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的情況采用美國VIVID7數(shù)字彩色多普勒超聲儀，線陣式探頭7.5 Hz。被檢查者取臥位，偏向檢查者的對側(cè)，低枕，頭略向后仰，根據(jù)頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)制訂頸動脈異常標準:內(nèi)膜增厚為頸動脈1.0 mm≤IMT＜1.3 mm或分叉處1.2 mm≤IMT＜1.5 mm，IMT≥1.5 mm判定為斑塊形成[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)計量資料采用t檢驗，以±s表示，用中位數(shù)M(P25，P75)表示偏態(tài)資料，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗，Spearman等級相關(guān)分析法應(yīng)用于相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿Lp-PLA2和Hcy測定結(jié)果比較 經(jīng)比較，與對照組比較，觀察組患者血漿的Lp-PLA2和Hcy均明顯升高，兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組血漿Lp-PLA2和Hcy測定結(jié)果比較

2.2 觀察組患者血漿Lp-PLA2，Hcy與IMT的相關(guān)性研究觀察組患者的IMT為(1.42±0.51)mm，與Lp-PLA2有明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.315，P＜0.01);與Hcy有明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.427，P ＜0.01)。

3 討論

目前認為腦梗死的病因是在動脈硬化或動脈炎的基礎(chǔ)上，合并血管內(nèi)凝血因子改變或動脈痙攣使血液自凝造成。在動脈硬化的發(fā)展中首先是IMT增厚，變?yōu)榇植诘膬?nèi)膜，斑塊逐漸形成，導(dǎo)致管腔狹窄和血栓從而形成。頸動脈IMT增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標志，近年發(fā)展起來的超聲診斷方法是一種反映早期動脈粥樣硬化的無創(chuàng)性指標。宮腔狹窄引起血管遠端血流狀態(tài)呈低灌注，同時血流加速度在狹窄段越高，血流切應(yīng)力作用相對于斑塊表面的就越大，斑塊表面的破裂越容易造成形成，從而形成栓子，栓塞遠端血管。另外，當形成的易損斑塊突入管腔時，由于管壁應(yīng)力或富含脂質(zhì)的增加，連續(xù)性中斷可以在斑塊表面纖維帽發(fā)生，血小板可被纖維帽下結(jié)構(gòu)暴露的脂質(zhì)和膠原激活，凝血反應(yīng)啟動，血栓從而形成。并且已有相關(guān)研究[5]，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者復(fù)發(fā)率的危險性在伴有頸動脈重度狹窄的患者增高21倍。

Hcy是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中間代謝產(chǎn)物，是一種含硫氨基酸，人體攝人的Hcy有20% 從腎臟排出。我們的研究中顯示，急性腦梗死患者的血漿Hcy比對照組明顯升高(P＜0.01)，考慮在急性腦梗死患者Hcy升高的原因為Hcy可在動脈壁促進脂質(zhì)沉積，增加泡沫細胞，動脈壁糖蛋白分子纖維化結(jié)構(gòu)改變，斑塊鈣化加快，同時低密度脂蛋白可促進氧化。HCY可以抑制一氧化氮(NO)的合成和生物活性，氧自由基加速生成，內(nèi)皮細胞引起損傷[6]，動脈粥樣硬化形成或加重。Hcy還可以通過炎癥反應(yīng)損害血管內(nèi)皮細胞，血液中脂質(zhì)浸潤加快，進一步脂質(zhì)浸潤可損害血管內(nèi)皮和血管內(nèi)皮功能遭到破壞，促進血小板聚集、炎癥細胞浸潤、趨化，促進血栓形成。另外，還可以使血小板凝血烷的合成增加，機體凝血與纖溶系統(tǒng)之間的平衡破壞。在Derrick的研究中[7]認為肝內(nèi)脂質(zhì)過氧化作用可以由于高Hcy血癥而增強，減低肝線粒體酶活性，升高血漿caspase-3(細胞凋亡蛋白酶)水平，血管內(nèi)皮細胞凋亡可能通過氧化應(yīng)激機制導(dǎo)致。核轉(zhuǎn)錄因子-KB也可以被Hcy激活，刺激細胞間黏附分子(ICAM-1)mRNA轉(zhuǎn)錄，血液中的血管內(nèi)皮細胞與單核細胞間黏附進而誘導(dǎo)，炎癥反應(yīng)加快，動脈粥樣硬化從而發(fā)生[8]。一項涉及16849病例的大宗設(shè)計研究標明[9]，卒中危險性隨著血漿Hcy濃度每增加5μmol/L，增加1.65倍，卒中危險性若Hcy在原來降低3μmol/L，將會降低15%～30%。

已有許多研究證實，在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中炎癥因子具有重要作用。病理組織學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊有大量的炎癥細胞浸潤在斑塊內(nèi)，其中以巨噬細胞浸潤為主，提示在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中炎癥活動起重要作用[10]。Lp-PLA2可以水解Sn2位含有多不飽和脂肪?；难趸字?，作為一種新型炎癥標志物，生成氧化型游離脂肪酸和溶血卵磷脂。研究表明[11]，在動脈粥樣硬化斑塊形成和發(fā)展的整個過程中，抗動脈粥樣硬化可由于Lp-PLA2的水解作用完成，而動脈粥樣硬化也可由于水解產(chǎn)物引起的吞噬作用導(dǎo)致。與傳統(tǒng)炎性標志物CRP比較，受全身炎癥狀態(tài)的影響較小，血管壁周圍炎癥狀態(tài)的存在可以由血漿Lp-PLA2水平的升高可以特異性反映[12]。Lp-PLA2通過刺激細胞因子和黏附因子生成，促進由管腔向內(nèi)膜聚集的單核細胞衍生為巨噬細胞，泡沫細胞可由于巨噬細胞吞噬、氧化低密度脂蛋白變成，泡沫細胞進一步聚集成動脈粥樣硬化性斑塊，斑塊潰瘍或破裂在細胞因子和蛋白酶的作用下導(dǎo)致血栓形成[13]。有研究顯示[14]，血小板激活因子表達腦梗死患者增加，血小板功能活躍，而Lp-PLA2分泌由于血小板激活因子而刺激增加。

本研究中顯示，急性腦梗死患者頸動脈IMT明顯增厚，并且與患者血漿 Lp-PLA2，Hcy有明顯正相關(guān)關(guān)系(P＜0.01)，因此，可以在臨床上通過多點檢測患者指標而進行病情的檢測。

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