歐陽(yáng)穎 羅玲 蘇浩彬 吳燕云

敗血癥是兒科嚴(yán)重的血源性感染，容易發(fā)生感染性休克，有較高的死亡率。為了提高治療成功率，初始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療顯得非常重要，而引起敗血癥的病原菌存在明顯的地方差異及時(shí)代差異，我國(guó)北方與南方差異較大，同時(shí)同一地區(qū)由于用藥差異及患者構(gòu)成不同，病原菌的構(gòu)成及耐藥性亦存在顯著差異，隨著時(shí)代的變遷，菌群分布亦發(fā)生變化[1]。因此總結(jié)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科病區(qū)血流性病原菌的構(gòu)成比例及耐藥性情況，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有很重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2011年本院兒科住院及門診就診的0～14歲患兒。在患者寒戰(zhàn)或高熱時(shí)，經(jīng)外周靜脈、股靜脈等取血，局部嚴(yán)格消毒，無(wú)菌操作抽取靜脈血(兒童3～5ml)迅速注入血培養(yǎng)瓶中送檢。同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 試劑 藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品;藥敏用培養(yǎng)基為法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的M-H培養(yǎng)基。

1.3 儀器 血培養(yǎng)儀為美國(guó)BD公司的BACTEC9120;細(xì)菌鑒定儀為法國(guó)生物梅里埃公司的API和VITEK-2。

1.4 菌株分離與鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK32細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行，應(yīng)用配套的藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè)采取美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的表型確診試驗(yàn)，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測(cè)按照NCCLS推薦的方法進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 細(xì)菌譜及耐藥性分析應(yīng)用WHONET5.4軟件，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)將中敏歸于耐藥。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出率 1651例血標(biāo)本培養(yǎng)分離出病原菌180株(陽(yáng)性率10.9%)，其中7例為2種細(xì)菌混合感染，占陽(yáng)性標(biāo)本的3.9%。9例為細(xì)菌和真菌的混合感染，占陽(yáng)性標(biāo)本的5.0%。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌等β內(nèi)酰氨酶陽(yáng)性。血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比見表1。

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 G+菌對(duì)青霉素、苯唑西林等耐藥率超過(guò)90%，葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑烷100.0%敏感，其次是利福平、復(fù)方新諾明、頭孢唑林;11株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%)，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌耐甲氧西林為100%。常見革蘭陽(yáng)性菌對(duì)12種抗菌藥物的耐藥情況見表2。

2.3 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況 G-菌對(duì)頭孢唑林及氨芐西林耐藥率超過(guò)90%，而對(duì)亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦則有較高的敏感性。發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌2株，銅綠假單胞菌1例，陰溝腸桿菌1例。革蘭陰性桿菌最敏感的藥物是亞胺培南和阿米卡星;耐藥率最高的是氨芐西林和頭孢唑林;其中25株大腸埃希菌中有21株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性(84%)，16株肺炎克雷伯菌中有9株產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性(56.25%)。常見革蘭陰性桿菌耐藥率見表3。

表1 血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比(例，%)

表2 常見革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗生素的藥物敏感情況(敏感株數(shù)/總株數(shù))

2.4 真菌菌株構(gòu)成情況及藥敏情況 酵母樣菌6株，近平滑念珠菌4株，熱帶念珠菌3株，馬內(nèi)菲青霉菌2株，白色念珠菌、光滑念珠菌、菌膜念珠菌、鐮刀菌各1株，均對(duì)伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素、沃爾康唑敏感。

3 討論

3.1 病原菌分布 本研究發(fā)現(xiàn)，兒童血培養(yǎng)中檢出的致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，其中以表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)的感染占首位，超過(guò)金黃色葡萄球菌。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。革蘭陽(yáng)性菌在血流性感染中的比例正逐年增加，其原因可能與針對(duì)革蘭氏陰性菌的頭孢二代和頭孢三代菌素的大量使用有關(guān)[3]。由于小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，免疫功能較差，同時(shí)因侵入性診療技術(shù)及新的高效廣譜抗生素在兒科的廣泛應(yīng)用，兒科血液區(qū)患者因接受化療，白細(xì)胞低下，增加了條件致病菌感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)由于CNS毒力低，侵襲力弱，患兒感染后癥狀常不典型，僅表現(xiàn)為發(fā)熱，應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)。

近三年血培養(yǎng)分離出革蘭陰性菌67株，占43.15%，其中排名前4位的依次是大腸埃希菌25株、肺炎克雷伯氏菌16株，銅綠假單胞菌8株，陰溝腸桿菌6株。因此葡萄球菌屬和腸桿菌科細(xì)菌是致小兒敗血癥和(或)菌血癥的主要病原菌。

部分患者多種細(xì)菌混合感染存在，同時(shí)細(xì)菌與真菌混合感染存在。部分化療患者及新生兒，廣譜抗菌藥物使用超過(guò)2周，臨床表現(xiàn)僅為單純高熱，而中毒癥狀不明顯，血培養(yǎng)結(jié)果為真菌感染，予抗真菌治療后好轉(zhuǎn)。因此血液真菌培養(yǎng)應(yīng)引起重視。

3.2 藥物敏感性分析 本研究顯示，革蘭陽(yáng)性菌排名前4位的是溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌，檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)58株(93.55%)、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%)，提示我院兒科耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)引起的感染已相當(dāng)嚴(yán)重，且對(duì)多種抗菌藥物耐藥。MRCNS檢出率高于其他文獻(xiàn)報(bào)道[4]。葡萄球菌屬對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率較高。溶血葡萄球菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南的耐藥率較高，臨床已不宜選用;與溶血葡萄球菌比較，CNS耐藥率更高，對(duì)利福平、四環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素敏感性較高，可能與此類藥物在兒科的應(yīng)用受限有關(guān)，而喹諾酮類影響兒童骨骼生長(zhǎng)發(fā)育[5]，在嬰幼兒應(yīng)慎用。葡萄球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素、利萘唑胺、替考拉寧敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。腸球菌屬僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利萘唑胺、替考拉寧敏感，對(duì)其他藥物敏感率低。

革蘭陰性菌耐藥性較嚴(yán)重，盡管大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星的耐藥率較低(＜50.0%)，但大腸埃希菌中ESBLs菌株比例高(84%)，16株肺炎克雷伯菌中有9株產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性(56.25%)，宜首選亞胺培南。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，是存在于細(xì)菌中的酶，它不僅能水解青霉素和一、二、三代頭孢菌素，還能水解單酰胺類抗菌藥物，耐藥基因隨質(zhì)粒轉(zhuǎn)移會(huì)發(fā)生傳播[6]。銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦敏感，1例對(duì)亞胺培南耐藥，低于李慶興等[7]報(bào)道的達(dá)41.6%。亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌2例，陰溝腸桿菌1例，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[8]。應(yīng)引起重視。對(duì)亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌病例，研究顯示，亞胺培南合用舒巴坦會(huì)取得很好的體外療效[9]，多黏菌素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出良好的抗菌活性，多藥耐藥和耐碳青酶烯類分離株，可以選擇應(yīng)用多黏菌素，作為治療多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌感染的最后選擇，多黏菌素存在一定的腎毒性，短期應(yīng)用，同時(shí)監(jiān)控其毒性[10]。

表3 常見革蘭陰性球菌對(duì)抗生素的藥物敏感情況(敏感株數(shù)/總株數(shù))

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