姜宏寧 余敏 張慧榮 楊波 龍霖梓

臨終是指各種疾病終末期，國外一般將無治愈希望、預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月以內(nèi)的患者稱為臨終患者;我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多學(xué)者認(rèn)可的預(yù)計(jì)生存期為3～6個(gè)月[1，2]。隨著人口老齡化，惡性腫瘤發(fā)病率的增高，老年臨終患者就診數(shù)量逐年增加。老年臨終患者常并發(fā)慢性肺病、心腦血管及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，加之長(zhǎng)期住院，致使院內(nèi)深部真菌感染的發(fā)病率逐年增高[3]。為探討老年臨終患者深部真菌感染的相關(guān)因素，比較研究我院358例老年臨終患者的臨床資料，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例和對(duì)照選擇 2009年5月至2011年10月住院診治的358例老年臨終患者，年齡62～98(73.30±8.54)歲，惡性腫瘤患者249例(69.55%)，全部均有病理檢查結(jié)果，非惡性腫瘤患者109例(30.45%)，病因明確。其中并發(fā)深部真菌感染91例為觀察組，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染管理規(guī)范》[4]，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及送檢標(biāo)本培養(yǎng)出真菌而診斷為感染病例。①臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，應(yīng)用廣譜抗菌藥物無改善者。②無菌部位采集的標(biāo)本(如血、清潔中段尿、膽汁、胸腹水、腦脊液等)中分離出真菌。③非無菌部位(糞便、痰、咽拭子等)分離到條件致病菌(如白色假絲酵母菌)。④同一部位的標(biāo)本經(jīng)連續(xù)＞2次培養(yǎng)出同一種真菌或不同部位分離出同一種真菌。⑤多次鏡檢發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲或芽胞。其余未并發(fā)院內(nèi)深部真菌感染267例患者為對(duì)照組。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 病歷記錄為依據(jù)，統(tǒng)一調(diào)查表。內(nèi)容包括可能與醫(yī)院深部真菌感染相關(guān)的11個(gè)因素:年齡，性別，是否為惡性腫瘤，感染前住院天數(shù)(天)，體力狀況評(píng)分(ECOG)，吸煙指數(shù)(吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))，血清白蛋白水平，血紅蛋白水平，抗生素使用，糖皮質(zhì)激素使用，侵入性操作情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù):單因素非條件 Logistic分析 OR(Odds Ratio)值及其95%可信區(qū)間，多因素Logistic回歸分析。各變量代表因素及賦值見表1。

表1 各變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素與深部真菌感染單因素非條件Logistic分析(見表2)。年齡住院天數(shù)(感染前)、體力狀況評(píng)分、吸煙指數(shù)、血白蛋白水平、抗生素使用、糖皮質(zhì)激素使用、侵入性操作與老年臨終患者并發(fā)深部真菌感染具有相關(guān)性，性別、是否為惡性腫瘤及血紅蛋白水平與并發(fā)深部真菌感染無相關(guān)性。

2.2 老年臨終并發(fā)深部真菌感染多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將變量進(jìn)行Logistic非條件逐步回歸分析，最終進(jìn)入回歸方程的有8個(gè)變量(見表3)。OR值依次排序:抗生素使用、侵入性操作、糖皮質(zhì)激素使用、體力狀況平分、住院天數(shù)、年齡、吸煙指數(shù)及低蛋白血癥是老年臨終患者并發(fā)深部真菌感染的危險(xiǎn)因素。

表2 單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

真菌屬于條件致病菌，廣泛存在于正常人的皮膚、黏膜等部位。近年來，院內(nèi)深部真菌感染發(fā)生率及病死率日益增多，已引起臨床醫(yī)生和真菌學(xué)專家的高度重視[5]。老年臨終患者處于疾病終末階段，從所患疾病而言，晚期惡性腫瘤占有比例較高，同時(shí)患者往往合并導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降的一種或多種基礎(chǔ)疾病:如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病等。患者反復(fù)或長(zhǎng)期住院治療，而且抗生素、激素等藥物使用頻繁，醫(yī)院內(nèi)條件致病菌的感染逐漸增多。另外，此類患者醫(yī)源性因素較為復(fù)雜，因病情采用侵入性操作，創(chuàng)傷部位發(fā)生真菌感染及經(jīng)淋巴結(jié)及血液循環(huán)引發(fā)深部真菌感染的幾率增加。

本研究顯示依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低(OR值)依次排序:抗生素使用、侵入性操作、糖皮質(zhì)激素使用、體力狀況評(píng)分、住院天數(shù)、年齡、吸煙指數(shù)及低蛋白血癥是老年臨終患者并發(fā)深部真菌感染的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究表明，真菌感染率的增加與抗生素的廣泛使用有密切關(guān)系[6，7]。老年臨終患者長(zhǎng)期住院、反復(fù)感染，較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素，導(dǎo)致相關(guān)問題有:菌群失調(diào)，耐藥性變異，毒性作用。大量使用廣譜抗生素可使中性粒細(xì)胞釋放過氧化物減少，不能有效地破壞菌絲細(xì)胞壁及DNA。菌群失調(diào)，而真菌得以生長(zhǎng)、繁殖進(jìn)而并發(fā)深部真菌感染。另外長(zhǎng)期使用抗生素對(duì)肝、腎、骨髓等重要臟器有損害作用，間接有利于真菌生長(zhǎng)。激素和免疫制劑的應(yīng)用，抑制了炎性反應(yīng)造成吞噬細(xì)胞功能減弱，抗體生成減少，機(jī)體免疫力下降[8]。

凡是診療操作，需進(jìn)入血道、空腔臟器、腔道間隙、組織等部位，可能造成局部不同程度損傷或出血的診療均應(yīng)視作侵入性診療操作[9]，侵入性操作導(dǎo)致的醫(yī)院感染的報(bào)道日益增多[10]。完整的皮膚黏膜是人體抵抗病原體入侵的第一道防線，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，各類創(chuàng)傷性侵入診治手段增多，如內(nèi)窺鏡、泌尿系導(dǎo)管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、牙鉆、采血針、吸血管、監(jiān)控儀器探頭等，侵入性操作打破了這些天然防御屏障，增加了條件致病菌的感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致老年患者發(fā)生院內(nèi)真菌感染的危險(xiǎn)因素[11，12]。

體力狀況評(píng)分主要體現(xiàn)臨終患者意識(shí)及肢體活動(dòng)等狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床及生活不能自理，或者意識(shí)不清等體力狀況都明顯提高深部真菌感染的幾率。老年臨終患者的咳嗽反射減弱，支氣管腺體增生，分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，痰不易咯出，使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易發(fā)生真菌感染。同時(shí)，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨終患者中60%是癌癥患者[13]，老年惡性腫瘤中肺癌比例較高，肺癌患者大多有咳嗽、咳痰癥狀，在確診前常進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療及支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢，會(huì)損傷呼吸道屏障，而肺癌對(duì)呼吸系統(tǒng)防御功能的直接破壞，將導(dǎo)致真菌感染機(jī)會(huì)大大增加。體力狀況較差的臥床患者，胃腸功能下降，易出現(xiàn)腸道菌群失衡，其中腸道腫瘤患者機(jī)體抵抗力低下，腸道疾患使用抗厭氧菌藥物幾率較高，均導(dǎo)致真菌感染。高吸煙指數(shù)是肺癌的誘因，吸煙也導(dǎo)致呼吸道受損、肺功能減退，成為并發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素。

住院時(shí)間的延長(zhǎng)，既是真菌感染的誘因，也是真菌感染的后果。住院第7～14 d發(fā)生醫(yī)院感染者多見[14]。住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)性就越大，住院時(shí)間與醫(yī)院感染呈正相關(guān)系[15]。研究表明[16，17]，原發(fā)病情越重，年齡越大，住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生繼發(fā)真菌感染的可能性越高。

年齡不是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，機(jī)體各系統(tǒng)的生理功能減弱，免疫功能低下。另外，多種慢性病的發(fā)生與高齡均有密切關(guān)系，老年患者患慢性病多、受累臟器多、器官功能衰退、病程及治療周期長(zhǎng)，成為發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[18-20]。血漿白蛋白既是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要成分，又是參與機(jī)體免疫所必需的物質(zhì)。低蛋白血癥導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，血漿膠體滲透壓降低，組織水腫。同時(shí)，各種機(jī)體免疫物質(zhì)合成減少，機(jī)體免疫力下降。因此，營養(yǎng)狀況差，并發(fā)低蛋白血癥也是院內(nèi)肺部真菌感染的重要誘因[21，22]。

綜上所述，了解老年臨終患者深部真菌感染的相關(guān)情況，實(shí)際工作中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)和警惕性，對(duì)高齡患者盡量避免醫(yī)源性危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生。針對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)分析，了解細(xì)菌的種類和耐藥情況，選擇敏感的窄譜抗菌藥物治療，盡量避免多種抗生素同時(shí)治療，堅(jiān)決杜絕經(jīng)驗(yàn)性用藥。同時(shí)重視患者原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病的治療，控制血糖，加強(qiáng)支持、營養(yǎng)治療，及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血等，有效改善患者機(jī)體機(jī)能，有利于防治深部真菌感染，提高老年臨終患者的生活質(zhì)量。

[1]顧竟春，施永興.臨終關(guān)懷的研究和發(fā)展現(xiàn)狀．世界腫瘤雜志，2004，3(2):207-210．

[2]崔以泰.臨終關(guān)懷學(xué)．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1992:22-23．

[3]栗方，曹彬，杜小玲，等.醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性分析加.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(12):1771-1773．

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理規(guī)范，2001．

[5]Pfaller MA，Diekema DJ，Jones KN，et al.Trends in antifun-gal susceptibility of Candidaspp isolated form pediatric and adult patients with bloodstream infections:SENTRY Antimicrobial Surveillance Program，1997 to 2000．J Clin Micro-biol，2002，40(3):852-856．

[6]歐雪梅，馮玉麟.老年患者醫(yī)院肺部真菌感染危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究．臨床內(nèi)科雜志，2005，22(5):344-345．

[7]唐小葵，羅永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(6):516-517．

[8]MD Richards.Changing patterns and trends in systemic fungal infections．Joumal of Antimicmbial Chemotherapy，2005，56(S1):15．

[9]Eckman MH，Erban JK，Singh SK，et al.Screening for the risk for bleeding or thrombosis．Ann Intern Med，2003，138(3):15-24．

[10]余蘭，程向群.老年病科醫(yī)院感染現(xiàn)狀及干預(yù)對(duì)策．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(9):1086-1087．

[11]張?chǎng)蔫?，靳桂明，鄭丹丹，?侵入性護(hù)理操作的實(shí)時(shí)監(jiān)控管理．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(11):1264-1265．

[12]洪貝，韓雪玲，張文香，等.某院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與分析．中國感染控制雜志，2009，9(5):267．

[13]余悅，周綠林.關(guān)于我國臨終關(guān)懷發(fā)展策略的思考．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27(1):65-66．

[14]李宏光，李淑芬.臨床抗生素應(yīng)用于細(xì)菌耐藥性分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(2):130-131．

[15]朱士俊.現(xiàn)代醫(yī)院感染學(xué)．北京:人民軍醫(yī)出版社，1998．

[16]張文.應(yīng)用抗生素繼發(fā)真菌感染的臨床調(diào)查及分析．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2007，18(5):24-25．

[17]曹玲珍，夏娟靜.老年精神科醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及危險(xiǎn)因素分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(5):651．

[18]李賢卓，陽麗華，蔡海波，等.老年醫(yī)院患者5865例院內(nèi)感染調(diào)查分析．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(22):111．

[19]呂大力，張誠，邵文東.320例腦血管疾病患者醫(yī)院感染臨床分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(3):272．

[20]周素蘭.老年期癡呆患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(4):403-405．

[21]唐小葵，羅永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(6):516-517．

[22]杭建明，李堅(jiān)，趙夕武，等.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素．中國綜合臨床，2003，19(11):981-982．