張康鑫 孫超 鄭成勝 李榮強(qiáng) 姚志喜 張偉

對小兒脊柱側(cè)彎患者，隨著椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展，顯著提高了矯正效果，但對大角度脊柱畸形患者緊靠軟組織松解及器械矯正，效果常難令人滿意，我院自2003年7月至2010年7月，我們共對12例小兒脊柱側(cè)后凸患者行后路全脊椎截骨、椎板植骨融合加椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例中 男8例，女4例，年齡最大4歲3個(gè)月，最大15歲，平均10.3歲，其中特發(fā)性脊柱側(cè)彎7例，先天性脊柱半椎體側(cè)彎畸形1例，椎體分節(jié)不全1例，混合性1例，馬凡氏征合并脊柱側(cè)彎1例，單純角狀后凸1例。其中共截骨15個(gè)椎體，截骨數(shù)目1～3個(gè)，T10以上椎體截骨7個(gè)，T10以下椎體截骨8個(gè)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行詳細(xì)的全身查體、化驗(yàn)檢查及心肺功能檢查。術(shù)前X線片包括:站立位脊柱全長正側(cè)位片、左右側(cè)屈正位片及牽引下正位片。以全面了解脊柱在冠狀面及矢狀面的畸形及旋轉(zhuǎn)程度，了解脊柱的柔韌度，確定術(shù)中需要截骨及置釘?shù)奈恢?、?shù)目及需要融合的范圍。如有條件可行CT掃描加三維重建及MRI檢查，可以更清楚了解胸廓、脊柱畸形程度及旋轉(zhuǎn)情況，更精確的確定術(shù)中截骨部位及椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘位置、角度及螺釘?shù)闹睆?、長度，MRI檢查可以排除一些椎管內(nèi)病變，如脊髓空洞、Chiari畸形等。

1.3 手術(shù)方法 插管全麻，俯臥位，后正中切口充分暴露所需范圍，兩處顯露到小關(guān)節(jié)外或肋橫突外緣，根據(jù)術(shù)前所確定的結(jié)果部位及融合范圍，分別置入椎弓根螺釘備用。選擇一側(cè)用矯形棒臨時(shí)固定所需截骨部位上下椎。使用骨刀、球磨鉆及椎板咬骨鉗將所截椎椎板以及兩側(cè)小關(guān)節(jié)突、橫突，截骨節(jié)段在中胸段及以上水平者切除肋骨頭2～3cm、肋橫及肋椎關(guān)節(jié)，其間注意保護(hù)胸膜，必要時(shí)在胸段可以切斷截骨水平的神經(jīng)根。根據(jù)脊柱畸形類型設(shè)計(jì)截骨范圍，于側(cè)前方在直視下經(jīng)椎弓根冠狀面橫向截除椎弓根及椎體;上棒，側(cè)凸畸形行凹側(cè)撐開、凸側(cè)壓縮，并給于轉(zhuǎn)棒，逐漸將截骨面對合;后凸畸形患者僅行凸側(cè)壓縮拉緊即可。將截除骨質(zhì)修剪成骨粒行椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨融合，如骨量不夠，取同種異體骨或人工骨。觀察脊髓波動及迂曲情況，如迂曲較重適當(dāng)擴(kuò)大椎板減壓范圍，以減少對脊髓功能的影響。

1.4 術(shù)后處理24～48h內(nèi)拔除引流管，注意肢體活動及感覺，維持電解質(zhì)穩(wěn)定;抗生素使用;激素(地塞米松、加強(qiáng)龍);支持治療。術(shù)后3～4周佩戴支具下地活動，支具佩戴3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)3～36個(gè)月隨訪，平均18.6個(gè)月，脊柱側(cè)凸畸形術(shù)前測量Cobb氏角平均為72.5°，術(shù)后Cobb氏角平均為17.6°，平均矯正率為75.7%。術(shù)中失血量400～1200ml，平均600ml。術(shù)中及術(shù)后無神經(jīng)系統(tǒng)及其他方面并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪無矯正角度丟失。

3 討論

脊柱側(cè)后凸畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，特別是對于小兒患者，不僅對身體的生長發(fā)育造成不良影響，更是會對患兒的心理造成不良影響，甚至產(chǎn)生孤僻、自卑等心理疾病，對以后的生活和工作能力帶來極大影響。因此對小兒脊柱畸形患者需要進(jìn)行矯正，包括支具及手術(shù)矯正。既往的手術(shù)方法主要是軟組織松解或置入器械矯正，通過撐開、側(cè)方加壓和旋轉(zhuǎn)的合力矯正畸形。但對于畸形特別復(fù)雜的角度極大的脊柱畸形，通過以上方法矯正，有時(shí)難以達(dá)到滿意的治療效果，如果術(shù)中強(qiáng)行撐開或壓縮，極易造成不可逆的脊髓損傷。脊柱后凸矯正術(shù)，傳統(tǒng)的單純附件截骨缺點(diǎn)是矯形時(shí)由于椎體前方組織受到牽拉和撕裂，可造成大血管損傷而危及生命[1]。全脊椎截骨可以通過對凸側(cè)縮短，減少對凹側(cè)的過度撐開，最大限度矯正畸形，并且避免脊髓損傷。

后路全脊椎截骨術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[2]:①重度先天性混合性側(cè)后畸形的矯形及翻修術(shù)。②脊柱柔韌性低于25%的成人側(cè)后凸或先天性側(cè)后凸患者。③僵硬性或感染后導(dǎo)致的脊柱側(cè)后凸畸形，椎體融合、脊柱柔韌性低于10%者。④脊柱后凸大于80°或腰椎后凸大于30°脊柱側(cè)后凸同時(shí)有旋轉(zhuǎn)者。因此術(shù)前應(yīng)全面檢查，設(shè)計(jì)截骨部位、數(shù)目以及椎弓根螺釘?shù)囊?guī)格、置入數(shù)目、進(jìn)釘角度等，做到有備無患。

在我國脊柱側(cè)凸的發(fā)生率約為1%[3]，且多在青少年期發(fā)病，不僅影響患者的外觀，而且胸腰段側(cè)凸還將嚴(yán)重影響心肺功能，雖然早期一定程度的肺功能受限，多數(shù)不出現(xiàn)癥狀和體征，但隨著年齡的增長和畸形的加重，肺功能損害的程度會隨之加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧、高碳酸血癥、紫紺、肺心病，甚至死于心肺功能衰竭[4]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸是脊柱側(cè)凸的最常見類型，目前病因尚不明確，對其自然史的研究表明，側(cè)凸高速進(jìn)展發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟之前的青春期[5]。故對脊柱側(cè)后凸的治療干預(yù)是必要的，且越早療效越好。

脊髓損傷是此類手術(shù)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一定要引起足夠的重視。因此術(shù)中一定要仔細(xì)操作，全脊椎截骨因脊髓可以在直視下減壓，降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且矯形和固定一次完成，也避免了一過性不穩(wěn)可能造成的損傷。為避免神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可行術(shù)中喚醒試驗(yàn)，如有條件可應(yīng)用皮層體感誘發(fā)電位進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)。

術(shù)中及術(shù)后的出血量必須引起足夠的重視，除提高手術(shù)技巧外，術(shù)中可行控制性降壓，可明顯減少出血量。另外由于肌肉剝離范圍較大，松質(zhì)骨出血同時(shí)術(shù)后血壓上升，術(shù)后引流量可能大于術(shù)中出血，應(yīng)引起足夠重視，及時(shí)輸血，保證全身情況穩(wěn)定。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:1580．

[2]史亞民，金大地，王巖，等.全脊柱截骨或切除術(shù)矯治脊柱側(cè)后凸畸形的相關(guān)問題探討.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(4):250-255．

[3]葉啟斌，李世英，邱貴興.脊柱外科學(xué)新技術(shù).第1版.北京:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，1991:284-285．

[4]Smith RM，Hamlin CW，Dickson RA.Respiratory deficiency in exermental idiopathicscoliosis. ActaOrthop Scand，1978，49:469-474．

[5]Parent S，Newton Po，Wenger DR.Adolescent idiopathic scoliosis:etiology，anatomy，natural history，bracing.Instr Course Lect，2005，54:529-536．