牛玲 安新江 傅鳴郁 何秀華 王慶文

川崎病(Kawasaki disease)，亦稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutane水平與未伴有冠狀動(dòng)脈損傷患兒比較無明顯差異 ous lymphnode syndrome，MCLS)[1]，是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)的小兒急性發(fā)熱出疹性疾病。該病可累及嬰兒及兒童，但80～85%患者在5歲以內(nèi)，好發(fā)年齡為6～18個(gè)月[2]。男孩較多，無明顯季節(jié)性，或謂夏季較多。近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)上升，已成為小兒后天性心臟病的首位。川崎病最主要和嚴(yán)重的病變是合并冠狀動(dòng)脈損傷，會(huì)造成冠狀動(dòng)脈瘤、冠脈狹窄甚至導(dǎo)致猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。預(yù)防和治療冠狀動(dòng)脈病變是川崎病治療中最主要的目標(biāo)。近年來不完全川崎病報(bào)道日益增多，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是重要診斷依據(jù)。臨床上目前并無明確的癥狀體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果能明確提示冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。我們對(duì)我院收治的川崎病患兒的C反應(yīng)蛋白和免疫球蛋白進(jìn)行了觀察，并測(cè)定了心肌酶學(xué)變化，探討其與患兒冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年08月在我院接受治療的川崎病患兒32例，入選的患兒均符合第3屆國(guó)際川崎病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男17例，女15例;年齡5個(gè)月至6歲，平均年齡(2.9±1.2)歲;伴有冠狀動(dòng)脈損傷19例，無冠狀動(dòng)脈損傷13例。另外，選擇在我院兒科門診接受正常體檢的健康兒童32例，其中男18例，女14例;年齡7月至7歲，平均年齡(3.0±1.4)歲。研究組和對(duì)照組兒童的年齡、性別均無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 入選的所有患兒均在治療前和治愈后抽取空腹靜脈血，采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM);采用全自動(dòng)生化分析儀(儀器為西門子DIMENSION RXL MAX)檢測(cè)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶同工酶(HB-DH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶譜水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，數(shù)值變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，分類變量資料以百分比表示;兩均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組間差異用P值(P=0.05%)表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CRP和Ig比較見表1。研究組治療前與對(duì)照組正常的兒童比較CRP、IgG和IgM水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究組治愈后CRP、IgG和IgM水平與研究組治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 心肌酶學(xué)變化與冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系見表2。有冠狀動(dòng)脈損傷患兒 A ST、LDH、CK、HB-DH、CK-MB水平與未伴有冠狀動(dòng)脈損傷患兒比較無明顯差異(P＞0.05)。

表1 川崎病患兒治療前和治愈后CRP和Ig比較±s)

表1 川崎病患兒治療前和治愈后CRP和Ig比較±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與研究組治療前比較，bP＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

對(duì)照組32 5.76±1.20 12.68±4.21 1.95±0.56 1.25±0.56研究組(治療前) 32 22.55±7.89a 17.34±6.43a 2.28±0.92 2.41±0.78a研究組(治愈后) 32 6.95±1.65b 13.67±5.1b 2.16±0.77 1.44±0.78b

表2 川崎病患兒心肌酶水平與冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系±s)

表2 川崎病患兒心肌酶水平與冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系±s)

注:與冠狀動(dòng)脈損傷組的患兒比較，cP＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

冠狀動(dòng)脈損傷組 19 47.97±19.82 219.64±57.88 232.31±41.02 242.60±30.83 32.60±10.83冠狀動(dòng)脈正常組 13 29.73±10.87c 215.78±47.54c 222.08±40.93c 261.92±40.81c 34.92±10.81c

3 討論

目前認(rèn)為川崎病是易患宿主被多種病原誘導(dǎo)超抗原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎[3]，該病的病因尚不完全明確，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、球結(jié)合膜充血、多形性皮疹、唇及口腔變化、手足癥狀、頸部淋巴結(jié)腫大等，均為非特異性，早期診斷受到一定的限制，治療不及時(shí)者冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生率顯著提高，且近年來報(bào)道發(fā)病呈增多及不典型的趨勢(shì)，所以倍受關(guān)注。臨床出現(xiàn)癥狀體征數(shù)少于診斷標(biāo)準(zhǔn)者稱不完全川崎病，文獻(xiàn)報(bào)道IKD發(fā)生率約占全部KD患兒的13.8%～26.2%[4]，雖然不完全川崎病臨床表現(xiàn)不典型，但其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與典型川崎病比較并無明顯差異[5]，因而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在川崎病早期診斷中具有十分重要的意義。本文對(duì)收治的川崎病患兒的C反應(yīng)蛋白進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組治療前與對(duì)照組比較CRP水平有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CRP是活化巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子刺激及誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白，血清CRP水平與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，它能與血小板激活因子(PAF)結(jié)合，引起血小板聚集，使粒細(xì)胞、單核細(xì)胞激活，平滑肌收縮，上皮細(xì)胞興奮，進(jìn)而引起血管滲透性增加和中性粒細(xì)胞著邊引起血管炎癥反應(yīng)。因而CRP增高水平代表了川崎病急性期炎癥反應(yīng)的程度，也是提示川崎病的一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。有研究顯示血清CRP的明顯升高對(duì)提示川崎病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷有一定的臨床意義[6]。我們的觀察還表明，研究組治療前IgG和IgM水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明該病在急性期存在明顯的免疫失調(diào)，在發(fā)病機(jī)理上起重要作用。急性期外周血T細(xì)胞亞群失衡，CD4增多，CD8減少，CD4/CD8比值增加。此種改變?cè)诓∽?～5周最明顯，至8周恢復(fù)正常。CD4/CD8比值增高，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，CD4分泌的淋巴因子增多，促進(jìn)B細(xì)胞多克隆水活化、增殖和分化為漿細(xì)胞，導(dǎo)致血清IgM，IgA，IgG，IgE升高。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)免疫細(xì)胞過度激活產(chǎn)生多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的促炎與抗炎癥反應(yīng)失衡對(duì)川崎病的發(fā)生、發(fā)展和冠狀動(dòng)脈損傷起著關(guān)鍵性作用。

本文也對(duì)收治的川崎病患兒中有冠狀動(dòng)脈損傷患兒與未伴有冠狀動(dòng)脈損傷患兒的心肌酶譜包括AST、LDH、CK、HBDH、CK-MB等的水平進(jìn)行了比較，結(jié)果提示，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這表明心肌酶譜水平變化不能代表川崎病冠狀動(dòng)脈損害程度，不能作為提示合并冠狀動(dòng)脈損害的預(yù)警指證。其可能的機(jī)制是川崎病是一種變態(tài)反應(yīng)性小血管炎，炎癥雖累及冠狀動(dòng)脈但在急性期無明顯心肌實(shí)質(zhì)性受累，這也驗(yàn)證了即使是嚴(yán)重的川崎病在急性期臨床上極少會(huì)出現(xiàn)心功能改變的癥狀和體征。說明川崎病患兒心肌酶譜變化與早期冠狀動(dòng)脈損傷無明顯相關(guān)性。

[1]朱通球，張曉桂，劉勇，等.川崎病患兒心電圖改變及相關(guān)因素的研究．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(3):514-515．

[2]段眷紅，王廣新，于華鳳，等.小兒川崎病21例臨床資料分析．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(3):27-28．

[3]陳全景，雷勛明，隗遠(yuǎn)祥，等.川崎病患兒血清C反應(yīng)蛋白與心肌酶譜和冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(22):4116-4117．

[4]李永柏.不完全川崎病診治進(jìn)展．廣東醫(yī)學(xué)，2010，3(1):11-13．

[5]安新江，王明光，杜建俠.小兒不完全川崎病臨床特征分析．臨床醫(yī)學(xué)，2008:28(2):21-23．

[6]張紅艷.川崎病患兒肝功及心肌酶譜情況與冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(6):70-71．