肖飛

股骨粗隆間骨折近年來發(fā)生率越來越高，需要一種固定確切、能夠盡快功能鍛煉和并發(fā)癥少的固定方法。動力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)作為髓外固定的金標準，已經(jīng)在臨床上獲得了廣泛的使用，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)由于具有微創(chuàng)和獨特的刀片設(shè)計等特點，近年來也得到了普遍的認可。針對兩種固定方式，本文回顧性分析124例粗隆間骨折患者的療效結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用2009年1月至2011年1月收治的124例股骨粗隆間骨折患者為受試對象，對其進行1年的隨訪，對其隨訪結(jié)果進行回顧性分析。124例患者中DHS組65例，男23例，女42例，年齡(70.5±5.6)歲，骨折分型(Evans-Jensen):Ⅰ型10例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型13例，Ⅴ型11例;PFNA組59例，男24例，女35例，年齡(72.3±7.3)歲，骨折分型(Evans-Jensen):Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型20例，Ⅴ型13例。兩組患者在年齡、性別及骨折分型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS組 取髖外側(cè)入路，大粗隆處做縱行切口，適當(dāng)剝離股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子及其下方股骨外側(cè)皮質(zhì)，必要時復(fù)位骨折端。大粗隆下方2cm處鉆孔，經(jīng)股骨頸向股骨頭方向打入導(dǎo)針，導(dǎo)針應(yīng)在股骨頸正中或稍偏下方，C臂機正側(cè)位確認頸干角及前傾角。測量導(dǎo)針長度，選取適合的鵝頭釘沿導(dǎo)針打入，安裝鋼板，加壓器加壓，打入鋼板螺釘后安裝尾帽，術(shù)后予負壓引流。若為Ⅳ型或Ⅴ型骨折，小粗隆或股骨距粉碎，可以1枚拉力螺釘打入小粗隆或相應(yīng)骨折塊進行固定。

1.2.2 PFNA組 以患肢與軀干15°夾角內(nèi)收位固定于牽引床牽引復(fù)位，大粗隆上方5cm處做5cm切口，逐層切開，手指觸摸定位大粗隆，于大粗隆頂部打入導(dǎo)針至髓腔。擴髓后沿導(dǎo)針插入主釘，調(diào)整前傾角和深度，主釘可適當(dāng)回抽以達到加壓效果。C臂下向股骨頭方向打入導(dǎo)針，確認導(dǎo)針位置正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位在股骨頸中線處?？招你@鉆孔后，沿導(dǎo)針打入螺旋刀片，鎖定刀片。定位器引導(dǎo)下打入1枚遠端鎖定釘，后安裝主釘尾帽，術(shù)后無需引流。Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折中的大小粗隆及股骨距骨折碎片術(shù)中無需特殊處理。

1.3 評價指標 (1)記錄手術(shù)時間、術(shù)后1年間的并發(fā)癥及計算失血量，失血量由①術(shù)中吸引器液體量-沖洗液量，②手術(shù)紗布吸血量，一塊紗布濕透按30ml計算，和③術(shù)后負壓吸引出血量三部分組成。(2)在術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月利用Harris評分評價術(shù)后功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

PFNA組患者的失血量(P＜0.01)、Harris評分(P=0.021)在術(shù)后1個月時優(yōu)于DHS組，但在隨后的隨訪中兩組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者Harris評分和失血量比較

3 討論

PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的報道已屢見不鮮，報道的結(jié)果大都支持圍術(shù)期指標PFNA更具優(yōu)勢，但對于術(shù)后功能恢復(fù)的報道(Harris評分)卻仍有爭議[1，2]。本文為了準確評價術(shù)后功能，設(shè)置了4個時間點來觀察術(shù)后功能的恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，在術(shù)后1個月時，PFNA組的Harris評分是優(yōu)于DHS組的，但是在隨后的隨訪中，兩組間并無明顯差異。這可能與PFNA組的創(chuàng)傷更小，患者可以早期鍛煉有關(guān)。在骨折初步愈合，骨折端基本穩(wěn)定后，兩種固定都可以提供穩(wěn)定的固定，使得遠期療效并無差別。PFNA在術(shù)后早期的優(yōu)勢可以從生物力學(xué)方面得到證實，國內(nèi)已有學(xué)者報道PFNA的固定強度、固定剛度、扭轉(zhuǎn)剛度及負荷-移位方面均明顯優(yōu)于DHS[3]。這意味著PFNA的固定更為穩(wěn)固，相應(yīng)的療效也會提高。在手術(shù)時，PFNA也無需像DHS那樣強調(diào)股骨外側(cè)壁的完整，手術(shù)相對簡單且適應(yīng)證更廣[4]。

失血量方面，文獻報道多關(guān)注顯性出血，本文也只是計算了顯性出血，但已有學(xué)者在關(guān)注髓內(nèi)固定的隱性出血，且認為隱性出血量甚至大于顯性出血[5]。隱性出血的因素使得PFNA的失血量甚至大于DHS，這大幅度的削弱了PFNA的微創(chuàng)優(yōu)勢。

綜上所述，PFNA相比DHS在術(shù)后早期具有明顯優(yōu)勢，加以生物力學(xué)考慮，故在治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折方面具有DHS不可比擬的優(yōu)勢。但鑒于隱性失血及擴髓可能引起的心肺事件，PFNA的長期療效及相關(guān)并發(fā)癥仍有待觀察。

[1]趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等.三種內(nèi)固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(6):500-502．

[2]陳柯，劉立云.動力髖螺釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的早期療效評價.中國矯形外科雜志，2011，19(10):801-803．

[3]王現(xiàn)彬.DHS、PFNA、Gamma3治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)及臨床療效對比研究.蘇州大學(xué)，2010．

[4]陸建華，施曉健，刁振鴻，等.PFNA聯(lián)合鮭魚降鈣素微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折.中國矯形外科雜志，2012，20(6):563-565．

[5]嚴廣斌，錢東陽，盧永輝.髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失血量分析.中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2012，6(3):411-414．