陳昌貴

胃及十二指腸穿孔是一種比較多見的外科急腹癥，以往經(jīng)常需急診開腹探查，再行穿孔修補(bǔ)等手術(shù)。隨著微創(chuàng)治療觀念的不斷深入、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)設(shè)備的更新及腹腔鏡外科技術(shù)水平的提高，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于基層醫(yī)院，對(duì)急性胃及十二指腸穿孔患者進(jìn)行救治已經(jīng)變得現(xiàn)實(shí)可行[1]。本組研究收集筆者所在醫(yī)院治療的12例腹腔鏡下行急性胃及十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年8月-2011年12月于本院治療的胃及十二指腸穿孔患者12例設(shè)為觀察組，術(shù)前均開展X線或螺旋CT等影像學(xué)檢查者，通過急診外科探查后確診為胃、十二指腸穿孔。檢查均于發(fā)病后30 min～24 h內(nèi)。其中，男8例，女4例，年齡21～57歲，平均（42.2±16.5）歲。穿孔類型為：十二指腸潰瘍型穿孔7例（58.3%），胃潰瘍穿孔3例（25.0%），胃癌穿孔2例（16.7%）。同時(shí)收集之前于本院行開腹手術(shù)對(duì)照組12例，男7例，女5例，年齡23～64歲，平均（43.5±12.0）歲。兩組在性別比例、平均年齡、病程、疾病類型等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床特點(diǎn)及診斷 臨床癥狀：觀察組中7例（58.3%）上腹部疼痛劇烈，7例（58.3%）X線膈下顯示存在游離氣體，4例（33.3%）惡心欲嘔，5例（41.6%）經(jīng)胃管內(nèi)將300～500 ml空氣注入后呈陽性，4例（33.3%）腹腔穿刺陽性，3例（25.0%）腹肌緊張，3例（25.0%）便秘腹脹，2例（16.7%）肝濁音界消失，1例（8.3%）出現(xiàn)休克；對(duì)照組中6例（50.0%）上腹部疼痛劇烈，5例（41.7%）X線膈下顯示存在游離氣體，4例（33.3%）惡心欲嘔，3例（25.0%）經(jīng)胃管內(nèi)將300～500 ml空氣注入后呈陽性，3例（25.0%）腹腔穿刺陽性，3例（25.0%）腹肌緊張，4例（33.3%）便秘腹脹，2例（16.7%）肝濁音界消失。

1.3 治療方法 觀察組：腹腔鏡下行胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)：行胃腸減壓，全麻下取右斜臥位，人工氣腹壓保持在12～14 mm Hg范圍內(nèi)， 將1.0 cm的troear置于臍下作為觀察孔，再將腹腔鏡置入，探查腹腔情況，在右鎖骨中線的肋弓下5 cm位置處將0.5 cm trocar置入作為操作孔，同時(shí)在左鎖骨中線肋弓下對(duì)稱位置處置入另一0.5 cm的trocar作為操作孔。明確腹腔情況后，將腹腔液吸凈，對(duì)于十二指腸穿孔，沿十二指腸縱軸采用3-0吸收線全層縫合2～3針；對(duì)于胃穿孔，取組織病理活檢后行全層縫合。穿孔部位采用大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋固定，表面噴上一層生物蛋白膠，清除腹腔內(nèi)的積液、殘?jiān)?，于小網(wǎng)膜孔處置引流膠管，右下腹截孔留置另一個(gè)膠管作為盆腔引流。同時(shí)采用內(nèi)科配合療法：禁食，實(shí)施持續(xù)胃腸減壓、予抑酸分泌藥、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組：開腹組行持續(xù)硬膜外麻醉后，經(jīng)由右上腹直肌切口行開腹修補(bǔ)手術(shù)治療，并置引流管。術(shù)后處理同腹腔鏡手術(shù)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

觀察組12例患者全部順利手術(shù)，手術(shù)時(shí)間32～70 min，平均（40.5±22.5）min，術(shù)中出血量（19.7±11.6）ml，均較對(duì)照組的（79.5±22.5）min、（59.8±22.5）ml顯著降低或縮短（P<0.05）；觀察組術(shù)后24～48 h均排氣，將胃管拔除，術(shù)后3 d內(nèi)將引流管拔除，患者一般5～7 d出院。兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后均行系統(tǒng)的內(nèi)科療法2周～1個(gè)月，并隨訪6～12個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例及遠(yuǎn)期合并癥。兩組手術(shù)的費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩種手術(shù)方法的情況比較

3 討論

胃及十二指腸穿孔是多見的一種急腹癥，占潰瘍合并癥發(fā)生率的10%～25%。其臨床癥狀主要是急性上腹部疼痛并持續(xù)加重，疼痛感彌漫至整個(gè)腹部，多合并腹膜刺激征象，如壓痛、腹肌緊張與反跳痛等。胃穿孔不但可導(dǎo)致腹膜炎，若救治不及時(shí)甚至?xí){患者生命[2]。近年來，隨著各種臨床藥物如質(zhì)子泵抑制劑、H受體阻斷劑、胃黏膜保護(hù)劑及廣譜抗菌藥物應(yīng)用，內(nèi)科保守治療胃潰瘍穿孔療效明顯。但胃穿孔患者中，大部分胃、十二指腸急性穿孔均需外科手術(shù)治療。單純胃及十二指腸穿孔修補(bǔ)手術(shù)配合術(shù)后系統(tǒng)內(nèi)科療法已經(jīng)在胃及十二指腸穿孔臨床治療中普遍應(yīng)用。Mouret于上世紀(jì)90年代首次提出了腹腔鏡應(yīng)用于消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)，之后腹腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)、組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及合并癥小等優(yōu)點(diǎn)獲得推廣。隨著近年微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已在胃十二指腸穿孔中獲得，并獲得較好臨床效果。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）具有微創(chuàng)、組織損傷小，對(duì)患者機(jī)體影響小等特點(diǎn)，增強(qiáng)了患者耐受性，尤其適合體虛、老年患者；（2）腹腔鏡手術(shù)探查視野廣，誤診率、漏診率低；（3）對(duì)腹腔附近臟器的損傷輕；（4）手術(shù)切口一般較小，減小了傷口的感染風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后出血幾率小，對(duì)避免腹水、感染也有重要意義[3-4]。

對(duì)急診胃及十二指腸穿孔病例，選擇腹腔鏡下開展修補(bǔ)手術(shù)療效確切，且安全，可作為首選術(shù)式，而非手術(shù)保守療法、常規(guī)手術(shù)的胃大部切除術(shù)是對(duì)腹腔鏡急診手術(shù)的有益補(bǔ)充[5-6]。隨著基層醫(yī)院微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡胃及十二指腸手術(shù)也得到應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)證，熟練掌握縫合技巧，選擇合適的縫合材料及引流方式，可保證腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)的安全性及可靠性。

[1]任駿，吳彪，龔昭.胃穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：38-40.

[2]夏加增，李承龍，李建平，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)用于胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效及醫(yī)療費(fèi)用比較[J].腹部外科，2008，21（6）：346-347.

[3]Fultz P J，Skucas J，Weiss S L.CT in upper gastrointestinal tract perforation secondary to peptic ulcer diseases[J].Gastrointest Radiol，2006，24（1）:5-8.

[4]李平軍，金明杰，程玉霞，等.腹腔鏡下膽囊與子宮聯(lián)合切除術(shù)的治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（12）：34-36.

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[6]茹東躍，朱安東，陳德興.腹腔鏡胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：88-89.