趙春明 崔詩晗 王冰 趙巖峰

人們常說的尿毒癥是指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀。尿毒癥實(shí)際上是指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外，如葡萄糖、蛋白質(zhì)、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉，酸堿平衡失常等，還有腎臟的內(nèi)分泌功能，如生出腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、前列腺素等，腎臟的衰竭隨著病情進(jìn)展代謝失常引起的毒害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。尿毒癥隱蔽性極高，前期癥狀容易被人忽視，故而有“隱形殺手”的稱號?，F(xiàn)如今，尿毒癥病發(fā)率極高，又有著“第二癌癥”之稱。目前我國尿毒癥患者約有兩百萬，每年新發(fā)生的病例數(shù)以20%左右的速度遞增，嚴(yán)重影響了人民群眾的健康。血清胱抑素C（CysC）是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的CysC只通過腎小球?yàn)V過而被清除，并在近曲小管重吸收，之后被完全代謝分解，不再返回血液，因此，血清中CysC的濃度主要由腎小球?yàn)V過濾（GFR）決定，而不依賴任何外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，因此CysC被臨床作為理想反映GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物而日漸受到重視[1]。甲狀旁腺素（PTH）是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，在循環(huán)血液中的半衰期約為20 min，主要在腎臟內(nèi)滅活。PTH對腎臟的直接作用是促進(jìn)腎小管對 Ca2+的重吸收，減少Ca2+從尿中排泄。PTH水平是甲狀旁腺功能的反映，慢性腎衰、尿毒癥時(shí)常并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 很大程度上影響尿毒癥患者的生存質(zhì)量及生存率[2]。通過檢測尿毒癥患者血清中PTH、CysC濃度，以探討PTH、CysC在尿毒癥診療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2012年3月到四平中心醫(yī)院門診、住院或定期隨訪的尿毒癥患者共230例為尿毒癥組，男109例，女121例，年齡25～73歲，平均（49.3±24.3）歲。近期（6個(gè)月）未進(jìn)行過輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，無腫瘤或肝病等其他嚴(yán)重病變。對照組為80例健康者，男42例，女38例，年齡24～55歲，平均（41.4±17.4）歲。

1.2 方法 空腹抽取尿毒癥患者組血液透析前后靜脈血4 ml，分離血清后置-20 ℃保存待測，對照組空腹抽取靜脈血4 ml，分離血清后置-20 ℃保存待測。CysC由美國貝克曼LX20全自動生化分析儀測定，甲狀旁腺素由美國貝克曼Access2化學(xué)發(fā)光儀測定。診斷試劑盒均由美國貝克曼公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組比較采用q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

尿毒癥血液透析前組PTH、CysC水平明顯高于血液透析后組與對照組（P<0.01）。見表1。

表1 各組PTH、CysC檢測結(jié)果（±s）

表1 各組PTH、CysC檢測結(jié)果（±s）

透析前 48.2±39.4 4.52±3.24透析后 4.26±3.21 1.04±0.26對照組（n=80） 4.04±1.68 0.68±0.07組別 PTH（pmol/L） CysC（mg/L）尿毒癥組（n=230）

3 討論

本實(shí)驗(yàn)?zāi)蚨景Y透析前組血清PTH及CysC濃度顯著高于透析后和對照組（P<0.01）。尿毒癥透析后組血清PTH濃度與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），尿毒癥透析后組血清CysC高于對照組（P<0.05），可見，透析后患者的PTH濃度基本達(dá)到對照組水平，而透析后患者CysC水平較對照組略高，能夠提示腎臟的早期或輕度損傷。

尿毒癥患者腎功能受損后可以造成鈣磷代謝紊亂，同時(shí)還存在1，25-（OH）2D3缺乏、甲狀旁腺內(nèi)1，25-（OH）2D3受體密度下降、PTH分泌增多、分解下降等，多因素共同作用下，促使血中PTH水平增高，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血鈣降低及血磷的增高是引起甲旁亢及高PTH血癥的獨(dú)立及重要因素[3]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥的主要并發(fā)癥之一，近年的諸多研究也確認(rèn)了PTH為重要的尿毒癥毒素，PTH分泌過多導(dǎo)致骨質(zhì)溶解，從而使骨鈣釋放入血，同時(shí)腎小管與腸道對鈣的重吸收能力加強(qiáng)，因此血鈣增高。高血鈣使神經(jīng)肌肉的激動性降低和胃腸道蠕動弛緩，因而產(chǎn)生神經(jīng)肌肉和精神神經(jīng)系的表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官的損傷：腎性骨病、心臟肥大、軟組織鈣化、周圍神經(jīng)病變、貧血等，甚至可以解釋全部尿毒癥癥狀[4]。CysC是1983年Anastasi等首次在雞蛋清中分離純化得到高純度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，也被稱為γ-微量蛋白及γ-后球蛋白，廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中，恒定表達(dá)在幾乎所有的有核細(xì)胞內(nèi)，在體內(nèi)產(chǎn)生的速度恒定，所以，CysC的含量較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，它的濃度不但不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響。而且，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官。它的排除也比較恒定，不受年齡、性別、腫瘤、免疫性等因素影響，CysC是一種理想地反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物，可以有效的反應(yīng)尿毒癥患者的病情變化[5]。研究資料已表明，CysC是較血清BUN、Cr有更高的敏感性和特異性，對于評價(jià)腎小球?yàn)V過率有非常重要的價(jià)值，目前CysC的檢測多為全自動生化分析儀，采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法，技術(shù)已趨于成熟，操作簡便，干擾因素少，檢測快速穩(wěn)定，使胱抑素C可以更方便的應(yīng)用于臨床尿毒癥的病情觀察，具有重要的臨床意義。尿毒癥患者的PTH、CysC的檢測，可綜合判斷尿毒癥患者腎臟損傷情況，定期監(jiān)測PTH與CysC的濃度變化對他們的合理用藥有一定的指導(dǎo)意義，同時(shí)通過尿毒癥患者血液透析前后PTH與CysC濃度的變化，還可以為臨床提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，評價(jià)透析治療的效果。

[1]何楠，周巧玲，洪學(xué)敏.血胱抑素與腎功能損傷程度的相關(guān)性研究 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，12（1）：35-38.

[2]Cozzolino M，Galassi A，Gallien M，et al.Pathogenesis and treatment of secondary hyperp arathyroidism in dialys is patients the role of paricalcitol[J].Curr Vasc Pharmacol，2008，6（2）:148-153.

[3]Kurajoh M， Inaba M，Yamada S，et al.Association of increased active PTH（1-84） fraction with decreased GFRand serumCa in predialysis CRF patients:modulationby serum25-OH-D [J].Osteoporos Int，2008，19（5）:709-716.

[4]Stenvinkel P， Mantzoros C. Leptin and its clinical implication in chronic renal failure[J].Miner Electrolyte Metab，1999，25（4-6）:298-302.

[5]王清平，顧建文，黃健偉.胱抑素c對評估肝硬化患者腎小球?yàn)V過率的價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，11（12）：512-514.