顧海軍 陸圣華

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部損傷，臨床上常用簡(jiǎn)便的Tossy分類法，TossyⅠ～Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般通過(guò)保守治療可取的滿意療效。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位則通常采用手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共24例，男16例，女8例，年齡32～75歲，平均50.96歲，摔傷21例，重物砸傷3例，均為單側(cè)新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位。按照Tossy分型，所有患者均為Ⅲ型脫位。所有患者入院后均無(wú)手術(shù)禁忌證并及時(shí)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 臂叢+頸叢麻醉，仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。沿肩峰至喙突上緣作弧形切口，充分顯露鎖骨外側(cè)段，肩鎖關(guān)節(jié)和斷裂的喙鎖韌帶，清理肩鎖關(guān)節(jié)間隙，鈍性分離喙突表面軟組織至喙突頸部。于喙鎖韌帶止點(diǎn)處鎖骨干中心以直徑3.2 mm鉆頭鉆間距約1.5 cm骨隧道，將線纜沿內(nèi)側(cè)骨隧道穿過(guò)，在弧形錐輔助下引導(dǎo)線纜繞過(guò)喙突頸部，將線纜自下向上穿出外側(cè)骨隧道，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，收緊線纜（一般收緊力約30 kg），經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，鉗緊扁扣，剪除多余的線纜。最后以絲線修補(bǔ)喙鎖韌帶。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肩關(guān)節(jié)不痛，肩關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常，肌力正常，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或半脫位其間隙<5 mm。良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，活動(dòng)度受限，肌力減退，肩關(guān)節(jié)外展上舉<180°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm。差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，肌力差，活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)在任何方向活動(dòng)度均<90°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2 結(jié)果

24例患者均獲隨訪，切口均一期愈合，術(shù)后1周即開(kāi)始患肢不負(fù)重功能鍛煉，隨訪時(shí)間7～36個(gè)月，平均18.7個(gè)月。根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)19例（圖1、2），良5例，采用AO線纜系統(tǒng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)良率為100%。

圖1 TossyⅢ型左肩鎖關(guān)節(jié)脫位

圖2 采用AO鈦纜系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定后

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部損傷。肩鎖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊薄弱是肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要依靠周圍的韌帶，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是其中重要的穩(wěn)定裝置。肩鎖韌帶主要防止鎖骨發(fā)生水平方向的脫位；喙鎖韌帶主要對(duì)抗鎖骨向前，向上旋轉(zhuǎn)和移位的力量[2]。同時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常人在上肢上舉和外展活動(dòng)時(shí)喙突和鎖骨間均存在微動(dòng)[3]。所以，在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，不僅需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)也需要保持肩鎖關(guān)節(jié)間的微動(dòng)，達(dá)到其生物力學(xué)方面的要求。

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩鎖韌帶，關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶均斷裂，使鎖骨遠(yuǎn)端失去制約并向上向后移位，從而使肩鎖關(guān)節(jié)失去水平、垂直方向的穩(wěn)定。以往治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位用交叉克氏針固定，張力帶固定，喙鎖螺釘固定，橋接技術(shù)等[4]，但治療效果不是太理想，可能這些治療方案沒(méi)有做到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定的同時(shí)保持肩鎖關(guān)節(jié)間的微動(dòng)。鎖骨鉤鋼板雖然既保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)也提供了肩鎖關(guān)節(jié)間的微動(dòng)，但近年來(lái)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后許多患者出現(xiàn)了不同程度的肩峰撞擊，繼而引起活動(dòng)下的肩部疼痛，限制了肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)度[5]，二次手術(shù)內(nèi)固定取出后以上癥狀有所緩解。

AO線纜是由多股鈦絲絞擰而成，抗拉力強(qiáng)度是同直徑鋼絲的3～6倍，抗疲勞能力為鋼絲的9～48倍[6]。線纜表面呈粗糙編織樣，具有一定的彈性，收緊后能形成極大的張力，不容易斷裂。線纜收緊時(shí)通過(guò)專用器械，操作時(shí)根據(jù)刻度指示（一般指示30 kg）掌握力量大小。線纜收緊過(guò)程中力量分布均勻，很少出現(xiàn)皺曲現(xiàn)象，收緊后用專用固定夾鉗死，維持效果確實(shí)，恒久[7]。為患者早期功能鍛煉提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)者術(shù)中仔細(xì)清理了患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙，修補(bǔ)了喙鎖韌帶。線纜系統(tǒng)在喙鎖韌帶愈合之前起到了替代加強(qiáng)的作用。術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)得到了保證，同時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生明顯減少。AO線纜系統(tǒng)具有優(yōu)越的生物力學(xué)特性，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷，是目前治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想方法。

[1]Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromio ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg，1986，106（1）:8-11.

[2]龔曉峰，姜春巖，王滿宜，等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2005，25（4）：240-244.

[3]Millett P J，Braun S，Gobezie R，et al.Acromioclavicular joint reconstruction with coracoacromial ligament transfer using the docking technique[J].BMC Musculoskelet Disord，2009，10（1）:6.

[4]Baldwin K，Namdari S，Andersen J R，et al.Luggage tag technique of anatomic fixation of displaced acromioclavicular joint separations[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（1）:259-265.

[5]韓綱，梁雨田，唐佩福，等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（2）:123-126.

[6]徐瑞生，王立邦，丁濤，等.Atlas鈦纜固定上頸椎的解剖與臨床[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，12（5）:32-34.

[7]劉伯齡，張森，吳建軍，等.鈦纜結(jié)合鈦網(wǎng)板與鎖骨鉤鋼板治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（16）:1329-1331.