劉學(xué)威

山東省微山縣人民醫(yī)院ICU，山東微山 277600

以低血糖為首發(fā)臨床表現(xiàn)的肺癌1例報(bào)道

劉學(xué)威

山東省微山縣人民醫(yī)院ICU，山東微山 277600

低血糖；肺癌；首發(fā)臨床表現(xiàn)；腫瘤

由腫瘤引起的低血糖癥在胰外腫瘤中最常見的有兩類，第一類為低度惡性或良性的結(jié)締組織腫瘤，第二類為原發(fā)性肝癌。其他較少見的有肺癌。而伴瘤低血糖癥常常先有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)或先診斷原發(fā)病后再發(fā)現(xiàn)低血糖情況。臨床上先發(fā)現(xiàn)低血糖而后診斷肺癌的病例較少見。本院遇到1例以低血糖為首發(fā)臨床表現(xiàn)的肺癌病例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，85歲，因“全身無(wú)力伴言語(yǔ)困難10 h”于2012年4月3日入院。門診以“腦血管?。俊笔杖?，急診腦CT示：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病?；颊哂懈哐獕翰∈?年，平時(shí)服藥治療，血壓控制可。不吸煙，家族中無(wú)腫瘤病史，無(wú)糖尿病病史。入院前無(wú)服有降糖藥物及饑餓史。平時(shí)無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛及咯血等癥狀。

體檢：BP 130/80 mm Hg，意識(shí)清楚，精神差，全身皮膚蒼白，出汗，雙鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜。右上肺呼吸音弱，可聞及哮鳴音。HR 110/min，率齊，心音低。腹軟，四肢活動(dòng)可，肌張力正常，肌力約3級(jí)，雙巴氏征未引出。入院后測(cè)隨機(jī)血糖為2.60 mmol/L，急予50%葡萄糖20 mL口服，10%葡萄糖500 mL靜脈點(diǎn)滴，癥狀很快緩解。復(fù)查血糖4.30mmol/L，HR降至74/min，肌力恢復(fù)正常。因患者無(wú)糖尿病史，未服用過影響血糖的藥物，首先考慮胰腺疾病，于入院第2天早晨行胰腺CT栓查，結(jié)果未見異常。因患者右上肺呼吸音弱，行胸片示右上肺可見片狀密度影，密度較均勻，進(jìn)一步行肺CT栓查（圖1、2）示右肺軟組織密度灶并病灶周圍炎，雙側(cè)少量胸腔積液。測(cè)血胰島素 17.63 pmol/L（正常值 21.53～121.98 pmol/L），C 肽0.98 nmol/L?？偟鞍?49.60 g/L，清蛋白 30.30 g/L，β2-微球蛋白4.10 mg/L（正常值 1.01～2.97 mg/L），血沉 120.00 mm/h，血紅蛋白106.00 g/L，糖鏈抗原12 553.62 KU/L。痰找抗酸桿菌陰性，痰找癌細(xì)胞陽(yáng)性。診斷：右肺癌?；颊叩脱欠磻?yīng)考慮為伴瘤低糖血癥。家屬因考慮患者年齡大，放棄活檢及進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院。

2 討論

低血糖病因很多，大致可分為：（1）器質(zhì)性低血糖。指胰島和胰外原發(fā)病變，造成胰島素、C肽或胰島素樣物質(zhì)分泌過多所致。（2）功能性低血糖。指患者無(wú)原發(fā)性病變，而是由于營(yíng)養(yǎng)和藥物因素等所致。（3）反應(yīng)性低血糖。指患者多有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮，使得胰島素分泌相應(yīng)增多，造成臨床有低血糖表現(xiàn)[1]。

伴瘤低糖血癥在胰外腫瘤中多見于結(jié)締組織腫瘤和肝癌，這在臨床多有報(bào)道[2-3]，肺癌較少見。胰外腫瘤發(fā)生低血糖的機(jī)制可能與腫瘤分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子2（IGF-2）有關(guān)[4]，腫瘤分泌的IGF-2與相應(yīng)受體結(jié)合并將其激活，使外周組織增加對(duì)葡萄糖的攝取，同時(shí)減少肝糖輸出，導(dǎo)致血液中葡萄糖下降，出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)。IGF-2是一種重要的胚胎有絲分裂生長(zhǎng)促進(jìn)因子，在維持細(xì)胞正常生長(zhǎng)過程中起關(guān)鍵作用。胰外腫瘤引起的低血糖臨床表現(xiàn)與胰島素瘤所致低血糖相似，多在饑餓時(shí)發(fā)生，主要表現(xiàn)為大汗、心悸、饑餓感明顯，伴有頭昏及全身無(wú)力等，重者可有昏迷，發(fā)作時(shí)測(cè)血糖較低。但是與胰島素瘤不同的是：胰外腫瘤引起低血糖的同時(shí)測(cè)血中胰島素量也低，而胰島素瘤引起低血糖時(shí)測(cè)血中胰島素量高。此患者入院時(shí)有whipple三聯(lián)征，（1）低血糖癥狀：全身無(wú)力，出汗，心率快；（2）發(fā)作時(shí)血糖低：入院測(cè)隨機(jī)血糖為2.60 mmol/L；（3）供糖后低血糖癥狀緩解；可確定低血糖的診斷。查血糖低時(shí)胰島素低，且胰腺CT未見異常，不支持胰島素瘤，及胰島細(xì)胞增生。

肺癌的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有：（1）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征，主要為咳嗽、咯血、發(fā)熱、體重下降及氣短；（2）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和休征，主要為胸痛、聲嘶、咽下困難、胸腔積液、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征；（3）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征；（4）副癌綜合征，主要有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、異位促性腺激素、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、分泌抗利尿激素、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥、類癌綜合征等。臨床上多以咳嗽、咳痰、咯血、胸悶及胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，此患者無(wú)上述任何癥狀，而以低血糖為首發(fā)癥狀，這在臨床極為少見。有肺癌伴有低血糖的臨床報(bào)道[5-6]，但多是患者確診患有肺癌后再發(fā)現(xiàn)的低血糖情況。因此，臨床上不明原因的低血糖，在考慮為伴瘤綜合征引起時(shí)，除想到肝癌和結(jié)締組織腫瘤外，也應(yīng)考慮到肺癌。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：794-795.

[2]孫宇，朱俊軍.4例原發(fā)性肝癌伴發(fā)低血糖的臨床報(bào)告[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2012，2（4）：121-123.

[3]徐薛芬，唐寶龍.發(fā)作性低血糖性精神障礙的胸腔孤立性纖維瘤1例[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，3（33）：380-381.

[4]陸潔莉，赴詠桔，唐金鳳，等.胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ過度分泌引起的非胰島細(xì)胞腫瘤性低血糖——2例報(bào)告與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（3）：234-235.

[5]李明玉，周春友.肺癌伴低血糖1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（24）：6034-6035.

[6]顧建春，鄭磊貞，蔡嶸，等.肺癌致頑固性低血糖一例報(bào)告[J].中國(guó)肺癌雜志，2005，8（1）：58.

R734.2

B

1674-4721（2012）10（c）-0155-02

劉學(xué)威（1978-），男，山東微山人，大學(xué)本科畢業(yè)，ICU專業(yè)主治醫(yī)師。

2012-07-02 本文編輯：袁 成）