宋 瑜

河南省安陽(yáng)市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，河南安陽(yáng) 455000

髓室底及根管側(cè)壁的發(fā)生意外穿孔的原因有多種，其中臨床治療意外穿孔的占據(jù)較大的比例。因髓室底或側(cè)壁意外穿孔的患牙常被拔掉。在臨床治療中，應(yīng)預(yù)防患牙意外穿孔，對(duì)于發(fā)生穿孔的患牙應(yīng)采用合適的補(bǔ)救措施對(duì)保存患牙有積極的意義[1]。因此，本單位于2010年1月—2012年 1月對(duì)62例意外穿孔的患牙進(jìn)行治療，臨床效果讓人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例共 62顆患牙，男性 32例，女性 30例，年齡在 22～45歲，患者均沒(méi)有其他相關(guān)的病癥。對(duì)15例患者進(jìn)行上前牙穿孔，對(duì)12例患者進(jìn)行上磨牙區(qū)穿孔，對(duì)20例患者進(jìn)行下前牙區(qū)穿孔，對(duì)15例患者進(jìn)行下磨牙區(qū)穿孔。對(duì)于62例患牙均經(jīng)過(guò)X光檢查確診。

1.2 方法

對(duì)于在根管根尖部發(fā)生的穿孔以及在根管內(nèi)由于吸收發(fā)生的穿孔宜采用根管充填方法。根管使用生物相容性的填充材料進(jìn)行充填，然后把穿孔按側(cè)支根管進(jìn)行填充，完成后對(duì)根管進(jìn)行探通，若無(wú)法進(jìn)行探通，則表明穿孔修復(fù)失敗，對(duì)于穿孔區(qū)或尖周發(fā)炎者應(yīng)進(jìn)行截根術(shù)、根尖切除術(shù)或牙半切術(shù)。對(duì)于上頜磨牙側(cè)壁穿孔由于手術(shù)不易完成，故對(duì)下頜磨牙中根側(cè)壁采用半切術(shù)和截根術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)完畢后采用生理鹽水對(duì)髓腔進(jìn)行清洗和消毒以及止血，完畢后采用好的填充材料進(jìn)行穿孔封閉，促使穿孔礦化修復(fù)[2]。

1.3 臨床療效判斷

成功：臨床檢查正常，患牙無(wú)明顯癥狀，牙齒功能恢復(fù)良好，X光造影下顯示根尖牙周組織無(wú)異常；好轉(zhuǎn)：患牙無(wú)明顯不適癥狀，臨床檢查正常，患牙功能恢復(fù)良好，X光造影下顯示牙周組織受損區(qū)域明顯減?。皇。夯佳莱霈F(xiàn)明顯的不適感，臨床檢查出現(xiàn)異常癥狀，功能恢復(fù)欠佳，X光片造影下顯示根尖牙周組織受損區(qū)域出現(xiàn)增大或沒(méi)有變化，或術(shù)前沒(méi)有根尖病變，但是術(shù)后出現(xiàn)根尖牙組織異常。

2 結(jié)果

患牙經(jīng)治療后，持續(xù)觀察一個(gè)月，其臨床療效如表1所示。

表1 患牙治療后的臨床療效比較[n（%）]

3 討論

牙髓在進(jìn)行臨床的治療中可引起意外穿孔，或當(dāng)齲齒壞了也會(huì)引起髓室底或根管側(cè)壁發(fā)生穿孔。在發(fā)生開髓、拔牙、修補(bǔ)齲齒以及擴(kuò)大根管口時(shí)，發(fā)生醫(yī)源性意外穿孔的可能性很大。當(dāng)根管發(fā)生形態(tài)變異時(shí)，由于根管彎曲以及根管鈣化，會(huì)增加手術(shù)的難度，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足或者操作失誤時(shí)，意外穿孔的現(xiàn)象就會(huì)發(fā)生。在本次臨床治療中，對(duì)62例患牙進(jìn)行治療，治愈率可達(dá)到83%以上，其中以下磨牙區(qū)效果最顯著。因此發(fā)生醫(yī)源性意外穿孔時(shí)，可采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行補(bǔ)救，這樣能最大限度保存患牙[3]。

本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，髓室底意外性穿孔，其中下前牙區(qū)發(fā)生穿孔的概率大于下前磨牙區(qū)，下前牙區(qū)穿孔發(fā)生共有20例，而下前磨牙區(qū)發(fā)生有15例。而上前牙穿孔的概率比上前磨牙區(qū)穿孔的概率大，上前牙穿孔發(fā)生15例，上磨牙區(qū)發(fā)生穿孔有12例。其原因是在醫(yī)源性根管固位或根管釘?shù)罆r(shí)發(fā)生的概率高于根管預(yù)備以及根管彎曲。

當(dāng)患牙發(fā)生意外穿孔后，牙髓組織會(huì)引起嚴(yán)重的炎癥，發(fā)生穿孔的牙周區(qū)域其附著處會(huì)喪失機(jī)能，形成牙周袋。牙周如果發(fā)生反復(fù)的感染，那么就有可能導(dǎo)致牙骨質(zhì)、牙槽骨以及牙本質(zhì)被破壞，患牙最終會(huì)因松動(dòng)而被拔掉。相關(guān)資料顯示，根管側(cè)壁發(fā)生穿孔后需馬上進(jìn)行封閉，因?yàn)檠揽组_放的時(shí)間越長(zhǎng)，患牙愈合的速度就越慢，會(huì)影響患牙的康復(fù)。當(dāng)穿孔密集而狹小且發(fā)生出血時(shí)，會(huì)對(duì)患牙的性能以及材料的固化產(chǎn)生影響，器械就不容易達(dá)到，容易發(fā)生超填的現(xiàn)象，從而對(duì)牙周的損害加重。

對(duì)于意外穿孔的患牙，進(jìn)行充填時(shí)，材料一定要具備良好的生物流動(dòng)性、相容性、快速凝固以及凝固的環(huán)境需要具備良好的抗壓強(qiáng)度以及具備一定的水分，且可引導(dǎo)及誘導(dǎo)牙槽骨和牙骨質(zhì)再生等相關(guān)的性能。填充材料中可選擇光固化樹脂，因?yàn)楣夤袒瘶渲诔睗竦沫h(huán)境中具有良好的操作性以及固結(jié)性較好等特點(diǎn)。凍干脫礦骨以及硫酸鈣之間的生物相容性較好，可引導(dǎo)或誘導(dǎo)骨骼再生，并且能降解，不會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染。將其底層進(jìn)行穿孔，并在其上層進(jìn)行機(jī)械填充，這樣既能利用墊底材料具備的生物活性，對(duì)其他生物活性材料的機(jī)械性能也可以進(jìn)行利用，可為填充材料的發(fā)展提供了新的探索之路。石膏的生物相容性也是不錯(cuò)的，目前臨床上也可作為髓室底以及根管壁穿孔的填充物[4]。

綜上所述，在臨床醫(yī)療中因?yàn)槭中g(shù)所需而發(fā)生的醫(yī)源性髓室底或根管側(cè)壁的意外穿孔，如果對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)救能夠?qū)佳肋M(jìn)行保存的，保存的有效率可達(dá)到83%以上，目前臨床上對(duì)患牙的補(bǔ)救可采用具有生物活性的填充材料，這些材料不但具有良好的生物活性，而且還具備良好的機(jī)械性能，能與患牙很好地粘連，且不會(huì)對(duì)患牙產(chǎn)生其它副作用，對(duì)促進(jìn)患牙的生長(zhǎng)是很有裨益的，同時(shí)也為臨床上對(duì)患牙意外穿孔進(jìn)行術(shù)后補(bǔ)救措施提供了新的探索途徑。在日后的醫(yī)源性引起的髓室或根管穿孔中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量保存患牙，使患者免受拔牙帶來(lái)的痛苦。

[1] 王嘉德，高學(xué)軍.牙體牙髓病學(xué)[1].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:112-128.

[2] 馬宏;侯本祥.根管治療術(shù)中制備髓腔通路的教學(xué)體會(huì)[A].第六次全國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)會(huì)議暨2007年國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)論文匯編[C].2007:225-238.

[3] 張琛,孫馳,侯本祥.口腔系本科生根管治療中的問(wèn)題與對(duì)策分析[A];第六次全國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)會(huì)議暨2007年國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)論文匯編[C].2007年:119-228.

[4] 鮑利紅,楊治潔,邊華琴,等.兩種材料制取根管印模間接法制作樁核的臨床比較[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2006（6）:223-225.