段峻梅

德宏州醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)醫(yī)院超聲診斷室，云南德宏 687400

1 資料與方法

1.1 一般資料

胸腔積液由肺、胸腔和肺外疾病均可引起。臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有：①胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高；②胸膜毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)；③胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降，產(chǎn)生胸腔漏出液；④壁層胸膜淋巴引流障礙產(chǎn)生胸腔滲出液；⑤損傷性胸腔積液：外傷(如食管破裂、胸導(dǎo)管破裂)或疾病(如胸主動脈瘤破裂)等原因，胸腔內(nèi)出現(xiàn)血性、膿性(繼發(fā)感染)、乳糜性胸腔積液，屬滲出液。該研究針對2011年1—12月37例胸腔積液的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)定位穿刺。該組37例胸腔積液患者均為住院病人，其中年齡階段為20～68歲（平均年齡28.1歲）。其中男性24例，占63%。女性13例。占37%.其中大量胸腔積液13例，中等量積液10例包裹性積液9例少量積液5例（經(jīng)病理證實）；均為超聲引導(dǎo)定位穿刺抽液經(jīng)實驗室進(jìn)行生化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)為臨床提供病因診斷。

1.2 方法

使用美國GELogio-200型黑白起聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz進(jìn)行縱、橫切面掃查，測量縱、寬最佳深度，以此進(jìn)行最佳穿刺點。穿刺的時候檢查患者身體狀況，如身體狀態(tài)良好，患者可以坐在椅子上,雙手環(huán)胸抱肩,少量胸水的大齡患者可采用半臥位或側(cè)臥位。根據(jù)胸腔積液部位選擇液層最厚部位或者下部為穿刺點,穿刺點與探頭方向垂直判斷進(jìn)針方向,避開內(nèi)臟，女性乳房。在穿刺的時候要對皮膚進(jìn)行消毒,再刺入之前作深呼吸狀態(tài),在對液體進(jìn)行適量的抽吸時應(yīng)該適時的緩慢向外推針,以便抽盡胸水,為防止氣體進(jìn)入胸腔，醫(yī)師應(yīng)在抽出大量液體后應(yīng)及時插入針芯。如果患者為膿胸,可對患者胸腔進(jìn)行多次沖洗,每當(dāng)抽吸胸水過程完結(jié)之后，為保障患者，可向患者胸腔注入相應(yīng)的藥物，如果患者胸水的量比較多，則不可一次性抽盡,否則可置管引流,引流管置于液體低水平位。

2 結(jié)果

該組37例胸腔積液患者均為住院病人，經(jīng)過超聲定位穿刺胸腔血液一次性成功率占96%，二次成功率在4%。結(jié)核性胸腔積液13例，右心功能不全胸腔積液7例，外傷性血胸7例，肺部惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤引起胸腔積液6例，其他疾病合并胸腔積液患者4例。胸腔積液是臨床常見的病，是由各種疾病引起，因病因與積液性質(zhì)不同所以在超聲中表現(xiàn)也不同，科室主任可依據(jù)超聲所表現(xiàn)出來的圖像及患者臨床表現(xiàn)或病史做出初步診斷，如結(jié)核性胸腔積液患者年齡大多為28～40歲。引發(fā)結(jié)核性胸腔積液的途徑有：①肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)過淋巴管逆流到胸膜;②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，致使結(jié)核桿菌或者結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi);③急性或者亞急性血行播散性結(jié)核引發(fā)胸膜炎;④機(jī)體變應(yīng)性比較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)，從而出現(xiàn)滲出;⑤胸椎結(jié)核與肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。之前對結(jié)核性胸腔積液系胸膜對結(jié)核毒素過敏的觀點是片面的，因為80%的結(jié)核性胸腔積液壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變已經(jīng)經(jīng)針式胸膜活檢或者胸腔鏡活檢證實了。所以，結(jié)核性胸腔積液的主要發(fā)病機(jī)制是結(jié)核桿菌直接累及胸膜。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、盜汗、氣急乏力等癥狀，此癥呈現(xiàn)扁圓形或者半月形無回聲區(qū),上界在第7～8肋間,側(cè)邊界在腋中線到腋后線,包膜較厚,其內(nèi)透聲較差,胸內(nèi)見點狀、條索狀、多房蜂窩狀分隔(圖1A),無回聲區(qū)不伴隨呼吸體位變化,臨床進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)難度比較大,在超聲引導(dǎo)下定位,選擇在無回聲區(qū)較寬部位進(jìn)行抽液。10例患者第1次檢查胸腔積液厚度約為25～35mm,平均33mm,經(jīng)超聲監(jiān)測下抽吸出淡黃色液體,并見液體量逐漸減少直至無液體流出(圖1B)。

圖1 結(jié)核性胸腔積液

3 討論

胸腔積液患者應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液,但定位穿刺中應(yīng)注意:①患者要有和醫(yī)生密切配合的思想準(zhǔn)備，消除焦慮、懼怕和緊張的心理。②穿刺應(yīng)細(xì)心，手法要熟練，嚴(yán)格消毒，避免引發(fā)新的感染、血胸、氣胸或者誤傷血管、肝臟、心臟和脾臟。 ③最好的定位穿刺位置為縱、橫相交的無回聲最深處,穿刺時應(yīng)當(dāng)注意身體的位置等以免對內(nèi)臟造成傷害[1]。④積液多數(shù)沉積在肺底和膈角處，所以穿刺點位置應(yīng)在腋后線肩胛線上的較低肋間隙。通過肋骨超聲顯象在一定程度上也可提高穿刺成功率[2]。⑤穿刺時進(jìn)針深度應(yīng)大于胸壁本身及增厚胸膜的厚度1～2cm。正常膈肌的呼吸移動幅度是1.0～2.5cm,容易傷及內(nèi)臟應(yīng)當(dāng)小心作業(yè)。⑥胸腔積液應(yīng)與腹腔積液、膈下積液及膈胸膜增厚相鑒別[3]。⑦胸腔穿刺結(jié)束以后應(yīng)該靜臥2h左右。

超聲引導(dǎo)胸腔積液穿刺定位具有較高的臨床應(yīng)用價值。而且在超聲引導(dǎo)下穿刺血液大大了彌補(bǔ)了X線定位的不足。超聲引導(dǎo)穿刺加強(qiáng)并指導(dǎo)了臨床治療及療效觀察的臨床意義和實用價值。

[1] 余曉晴.超聲引導(dǎo)穿刺的使用含義[J].中國醫(yī)療前沿,2006,22(5):232-233.

[2] 張眠.超聲顯像在胸腔積液穿刺定位中的應(yīng)用價值[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2007,6(2):21-22.

[3] 李紅英.超聲對胸腔積液的定位方法及探討[J].中國實用醫(yī)藥,2009,6(3):118.