丁澍，嚴(yán)金川，陳小節(jié)，李璇，孫濤，李權(quán)

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

ST段抬高的急性心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)是威脅人類生命的急危重癥。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)對(duì)于迅速再建冠狀動(dòng)脈灌注是一種非常有效的方法。傳統(tǒng)的急診PCI大多經(jīng)股動(dòng)脈路徑，隨著橈動(dòng)脈路徑的普遍應(yīng)用，經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI在各大醫(yī)療心臟中心逐漸開(kāi)展，但通常限于生命體征平穩(wěn)和基線特征較好的患者。作者對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑急診PCI(包括生命體征不平穩(wěn)及基線特征差的患者)的安全性和有效性作一分析。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及方法

2008年1月至2010年9月在我院住院并明確診斷為STEMI(包括心源性休克)患者254例，發(fā)病時(shí)間均在12 h以內(nèi)。所有患者PCI術(shù)前均行Allen試驗(yàn)。Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者隨機(jī)進(jìn)入橈動(dòng)脈組(TRA組)或股動(dòng)脈組(TFA組)，陰性者自動(dòng)進(jìn)入股動(dòng)脈組。均予阿司匹林、氯吡格雷、肝素、達(dá)肝素鈉等正規(guī)治療。無(wú)禁忌證者初始在導(dǎo)管室予鹽酸替羅非班，以 0.2 μg·kg－1·min－1速度靜脈泵入，2 h 后改為 0.1 μg·kg－1·min－1靜脈維持24～48 h。TRA組術(shù)后2 h拔除鞘管，加壓包扎及腕部制動(dòng)6 h;TFA組行縫合器縫合者制動(dòng)6 h，未行縫合器縫合者術(shù)后4 h拔除鞘管，彈力繃帶8字法加壓包扎，下肢制動(dòng)24 h。行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)者視病情將氣囊放置48～120 h。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 PCI操作指標(biāo)及血管并發(fā)癥 觀察兩組穿刺成功率、PCI成功率、穿刺至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。穿刺成功定義為成功置入鞘管;PCI成功定義為罪犯血管開(kāi)通，遠(yuǎn)端血流TIMI 2～3級(jí);血管并發(fā)癥包括穿刺處出血和血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、皮膚破潰感染和血管迷走反射。

1.2.2 患者的依從性及住院時(shí)間 觀察患者接受不同穿刺途徑的意愿及住院天數(shù)。

1.2.3 預(yù)后 觀察住院期間及6個(gè)月隨訪期主要不良心臟事件(major adverse cardiac event，MACE)發(fā)生率，包括死亡、再次心肌梗死、靶血管重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

見(jiàn)表 1、2。

表1 兩組患者基線特征及手術(shù)操作情況Tab 1 Baseline characteristics and procedure outcomes in two groups

表2 兩組患者住院及6個(gè)月隨訪情況Tab 2 Information in hospital and for 6-month follow-up in two groups

如表1所示，兩組男性比例、平均年齡、危險(xiǎn)因素≥3個(gè)的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穿刺成功率、PCI成功率、患者平均植入支架數(shù)、藥物支架比例、罪犯血管為左前降支或左主干比例、應(yīng)用替羅非班比例兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TFA組置入IABP比例明顯增多(P＜0.005)，與該組血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者更多有關(guān)。穿刺至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間TFA組稍長(zhǎng)于TRA組(P=0.049)，可能與TFA組心源性休克患者更多，需行IABP有關(guān)。依從性TRA組明顯高于TFA組(P＜0.005)。TRA組共10例并發(fā)癥，其中2例患側(cè)前臂明顯血腫，抬高患肢并加壓包扎24 h后血腫逐漸消退，未遺留功能障礙;TFA組25例并發(fā)癥，包括1例嚴(yán)重出血，輸血后方糾正。TRA組血管并發(fā)癥明顯減少(P＜0.005)，平均住院日較短(P=0.003)。住院期間及隨訪期兩組MACE發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3 討 論

STEMI行急診PCI治療可使患者梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率升高，且再通完全，相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流Ⅱ、Ⅲ級(jí)可達(dá)95%以上并且降低了包括死亡在內(nèi)的近期和遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率［1-2］。搶救心梗的關(guān)鍵在于縮短罪犯血管再通時(shí)間，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI能否獲得與股動(dòng)脈相似的再灌注時(shí)間是影響預(yù)后的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，包括STEMI合并心源性休克的患者在內(nèi)，TRA組穿刺至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間與TFA組相似，再灌注時(shí)間并未延長(zhǎng)，穿刺成功率和手術(shù)成功率均較高，住院期間及6個(gè)月隨訪期內(nèi)MACE發(fā)生率相近，證實(shí)了經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI的有效性和安全性，與國(guó)外報(bào)道［3-7］一致。

目前治療急性心梗常需強(qiáng)化抗血栓。經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI前予以替羅非班聯(lián)合氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集、降低血栓事件、改善梗死相關(guān)血管血流、增加心肌微灌注及改善左室功能，同時(shí)并不增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。心梗患者一般狀態(tài)較差，血容量不足，增加了經(jīng)股動(dòng)脈行急診PCI后穿刺局部的大出血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、皮膚破潰感染及拔除鞘管時(shí)迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，同時(shí)，因臥床時(shí)間延長(zhǎng)增加了深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。而橈動(dòng)脈位置表淺，周圍無(wú)重要神經(jīng)、血管伴行，易壓迫止血，局部出血及血管并發(fā)癥發(fā)生率低，且不影響抗栓藥物應(yīng)用，故已逐漸成為急診PCI的重要手術(shù)路徑。本研究?jī)山M除常規(guī)應(yīng)用抗凝、雙聯(lián)抗血小板外，絕大多數(shù)患者在導(dǎo)管室即應(yīng)用替羅非班;在此強(qiáng)化抗栓條件下，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI者出血和血管并發(fā)癥較股動(dòng)脈明顯減少，術(shù)后無(wú)體位限制，心理壓力輕，患者依從性高，易于術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)因住院時(shí)間縮短，間接減少了住院費(fèi)用。

早期成功的PCI可使心源性休克死亡率下降35%，1年存活率明顯增高。STEMI合并心源性休克的患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，一般狀況差，需盡早開(kāi)通梗阻血管，但在血壓低的情況下橈動(dòng)脈常捫不清，故首選股動(dòng)脈途徑行PCI。但本研究包含部分橈動(dòng)脈徑路急診治療心源性休克的患者，其總的血管再灌注時(shí)間并未延遲，住院期間和6個(gè)月隨訪期內(nèi)MACE發(fā)生率并未增加，故可初步認(rèn)為橈動(dòng)脈徑路治療STEMI合并心源性休克安全有效。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI也存在解剖變異導(dǎo)致入路失敗、導(dǎo)引導(dǎo)管提供支撐力相對(duì)不足和易發(fā)生上肢動(dòng)脈痙攣等諸多問(wèn)題。對(duì)于橈動(dòng)脈捫不清、ALLEN試驗(yàn)陰性、瘦小女性、血壓低、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者宜首選股動(dòng)脈路徑，但當(dāng)雙側(cè)股動(dòng)脈路徑進(jìn)入困難時(shí)，或在IABP的支撐下血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定的患者，橈動(dòng)脈路徑不失為較好的替代途徑。

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