顧亞明，季寶軼，張連豐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院質(zhì)管辦，江蘇南京 210008)

臨床路徑(CP)是20世紀(jì)80年代在美國醫(yī)療保險(xiǎn)和支付方式發(fā)生改變后，為順應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境改革而產(chǎn)生的，是一種可以有效控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功手段。1996年引入我國后，經(jīng)國內(nèi)醫(yī)院十多年的探索，得出的結(jié)論是實(shí)施CP管理可優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療工作效率，合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量［1］。我院于2010年作為衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)小兒外科4個(gè)病種實(shí)施了臨床路徑管理。為評(píng)價(jià)我院實(shí)施效果，以便今后更好地開展臨床路徑管理工作，現(xiàn)對(duì)1年來實(shí)施情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年4月至2011年3月完成CP管理的小兒外科4個(gè)病種(急性腸套疊、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結(jié)腸癥、尿道下裂)共395例作為CP組，將2009年入院、第一診斷相同、采用傳統(tǒng)管理及常規(guī)方法治療的上述4個(gè)病種859例作為對(duì)照組。CP組中男238例，女157例;對(duì)照組中男526例，女333例。兩組間患兒性別、年齡、父母文化程度經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

我院相關(guān)?？埔罁?jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合本地區(qū)和我院實(shí)際情況，按照臨床診療、操作常規(guī)，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》、《病歷書寫規(guī)范》制定出相關(guān)病種的進(jìn)入路徑和出院標(biāo)準(zhǔn)，并制定CP表單。各?？坡窂綄?shí)施小組對(duì)符合進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的病例依據(jù)CP表單流程，以時(shí)間為軸線進(jìn)行診療、記錄、評(píng)估分析，醫(yī)院專家組每月對(duì)各科實(shí)施CP管理病例的醫(yī)療質(zhì)量、平均住院日、抗生素使用和檢查費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋，必要時(shí)對(duì)CP表單流程和時(shí)間作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。對(duì)照組病例采用我院傳統(tǒng)管理、治療程序和方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

我院完成外科4個(gè)病種CP管理共395例，其中急性腸套疊216例，先天性肥厚性幽門狹窄61例，先天性巨結(jié)腸癥46例，尿道下裂72例。各試點(diǎn)病種CP組的各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較見表1、2、3、4。

表1 急性腸套疊兩組間住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、檢查費(fèi)用比Tab 1 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with acute intussusception

表2 先天性肥厚性幽門狹窄兩組間住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、檢查費(fèi)用比Tab 2 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with congenital hypertrophic pyloric stenosis

表3 先天性巨結(jié)腸癥兩組間住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、檢查費(fèi)用比Tab 3 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with hirschsprung's disease

表4 尿道下裂兩組間住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、檢查費(fèi)用比Tab 4 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with hypospadias

由表1、2、3、4可見，CP組各病種的平均住院日、術(shù)前平均住院日和抗生素平均使用天數(shù)與對(duì)照組相比均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.01)。除先天性巨結(jié)腸外，其他3個(gè)病種的檢查費(fèi)用與對(duì)照組比較明顯升高，藥占比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

CP是由醫(yī)、護(hù)人員對(duì)特定的診斷或手術(shù)制定的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)療計(jì)劃，它是對(duì)患者管理的無序狀況進(jìn)行一種優(yōu)化、簡化和增效的管理，用系統(tǒng)管理、過程管理等科學(xué)手段建立起來的質(zhì)量管理模式［2］，是一個(gè)集醫(yī)院管理、循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的診療標(biāo)準(zhǔn)化方法。它強(qiáng)調(diào)診療的時(shí)間性，規(guī)定了診療過程時(shí)間表和出院標(biāo)準(zhǔn)，讓患者從入院起即按診療流程接受治療，明確在什么時(shí)間、什么情況下該做什么。它加強(qiáng)診療的規(guī)范性，剝奪了醫(yī)師的“無限診療權(quán)”，指導(dǎo)醫(yī)師按CP行使有限的診療權(quán)，減少了醫(yī)護(hù)人員診療過程中的隨意性和盲目性，避免了同一病種因不同患兒及醫(yī)務(wù)人員工作習(xí)慣不同而產(chǎn)生的醫(yī)療質(zhì)量差異，從而規(guī)范了診療過程和診療行為，杜絕濫用抗生素。它突出診療計(jì)劃的連續(xù)性，要求減少來自醫(yī)院層面的變異，增加檢查設(shè)備，縮短大型檢查的預(yù)約時(shí)間，去除雙休日對(duì)診療的影響，加強(qiáng)了臨床與醫(yī)技部門的溝通。它以病人為中心，提供有效的護(hù)理指導(dǎo)［3］，讓家長清楚孩子的住院治療流程及出院預(yù)期，因而家長積極主動(dòng)配合，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通。CP使臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，避免了各種因素造成的時(shí)間浪費(fèi)，減少了不必要的診療項(xiàng)目，杜絕了藥物的過度作用，降低了住院費(fèi)用［4］。

目前，在兒科領(lǐng)域的CP工作已經(jīng)得到開展。有關(guān)小兒外科病種的CP管理研究認(rèn)為，路徑管理能縮短住院天數(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。本研究中4個(gè)試點(diǎn)病種實(shí)施CP管理后，平均住院日和術(shù)前平均住院日有不同程度下降，3個(gè)病種的藥占比降低，表明實(shí)施CP管理確實(shí)能提高工作效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕家長負(fù)擔(dān)。實(shí)施CP管理后，各病種平均住院日均符合CP表單中標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)要求，表明CP診療流程基本符合我院臨床工作實(shí)際。CP實(shí)施為每一病種制定了合理的用藥指征和時(shí)機(jī)，減少了抗生素使用，同時(shí)它以時(shí)間表的形式制定了診療計(jì)劃和預(yù)期目標(biāo)，起到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕工作中重復(fù)、拖拉現(xiàn)象的產(chǎn)生。在實(shí)施過程中，醫(yī)院相關(guān)部門定期檢查督促醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)各路徑組的實(shí)施情況進(jìn)行通報(bào)和反饋，促使臨床醫(yī)師按CP表的流程和病歷書寫規(guī)范要求做好診療和文字記錄工作，增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作的主動(dòng)性、責(zé)任心，從而提高了診療和服務(wù)質(zhì)量。本研究中CP組與對(duì)照組的診療區(qū)別是:術(shù)前檢查時(shí)間縮短，診療項(xiàng)目規(guī)范，藥物合理使用及規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)。CP管理減少了診療過程中各種原因造成的時(shí)間浪費(fèi)，減少了診療的不公平性和過度的醫(yī)療服務(wù)，減少了術(shù)后無病住院日，節(jié)約了醫(yī)療資源。它是提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一，是控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段［6］，這一高質(zhì)量、低消耗、多贏的醫(yī)療服務(wù)模必將成為發(fā)展趨勢(shì)。

［1］席林青，席家寧，李甲辰，等.臨床路徑管理模式在單病種醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用研究［J］.中國醫(yī)藥，2011，6(6):747-749.

［2］歐志梅，蘇維.全面質(zhì)量管理觀視角下的臨床路徑新設(shè)想［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(8):1472-1473.

［3］徐琴，汪秀云，吳張平.應(yīng)用臨床路徑對(duì)行起搏器安裝術(shù)患者臨床管理的效果［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38(5):561-562.

［4］孫紅梅，宮印成，王敬梅，等.實(shí)施臨床路徑的應(yīng)用效果研究［J］.中國衛(wèi)生資，2008，11(1):16-18.

［5］鄒娟.臨床護(hù)理路徑在小兒腹股溝疝手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(22):25-27.

［6］鄧玉宏，王忠，馬利，等.實(shí)施臨床路徑的意義及其應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(9):1756-1759.